Resumo

Os implantes dentários oferecem a solução mais eficaz, a longo tempo, para  reabilitação de arcadas e de espaços edêntulos, sendo relatadas altas taxas de sobrevivência.

O procedimento de carga convencional de implantes inclui um tempo de espera de três a seis meses, para que seja possível a osteointegração dos mesmos, sendo necessário um segundo tempo cirúrgico para a exposição dos implantes e colocação da reabilitação.

Recentemente, a colocação imediata de implantes após a extração dentária com carga imediata tem vindo a ser bastante utilizada. Este tipo de reabilitação oferece várias vantagens relacionadas com o número reduzido de intervenções cirúrgicas, redução da perda de tecidos duros e moles e a satisfação do paciente, sendo a maior vantagem a redução do tempo de tratamento, tendo em conta que a extração dentária, a colocação dos implantes e da restauração é feita simultaneamente, num só tempo.

Neste caso clínico, é descrito o procedimento utilizado para reabilitação da arcada superior, através da colocação guiada cirurgicamente e carga imediatas de cinco implantes com restauração provisória.

Palavras-chave: implante dentário, elevação do seio maxilar, carga imediata, estética imediata, prótese implanto-suportada.

Introdução

A reabilitação de pacientes edêntulos tem sido um grande desafio para o prostodontista. O tratamento convencional deste tipo de casos inclui frequentemente a utilização de uma prótese total removível. Contudo, este tipo de reabilitação encontra-se associado a várias complicações, particularmente relacionadas com a estabilidade e retenção da mesma, provocando a sua constante desadaptação, em diferentes movimentos mandibulares (Brånemark e cols, 1977; van Waas, 1990).

Com o aparecimento dos implantes dentários para a retenção e/ou suporte de próteses, esta reabilitação melhorou bastante (Boerrigter e cols, 1997; Kammeyer e cols, 2002; Chipasco e Gatti, 2003; Rutkunas e cols, 2008).

O protocolo original de carga de um implante recomendado por Branemark e cols baseava-se na manutenção da estabilidade primária máxima e em evitar fatores de carga que pudessem desafiar o processo de osteointegração implantar, sendo este um método convencional previsível a longo prazo no tratamento de pacientes edêntulos (Brånemark, 1983; Brånemark e cols 1985; Lekholm e Zarb, 1985; Strid, 1985; Shulmann e cols, 1986; Ahtqvist e cols, 1990; Hirsch e Ericsson, 1991; Quirynen e cols, 1991; Adell e cols, 1990; Jemt, 1993; Brånemark e cols, 1995; Rungcharassaeng e cols, 2002; Chipasco e Gatti, 2003; Rathod e cols, 2010; Chung e cols, 2011; Alfadda, 2014).

Durante muitos anos, a utilização de implantes dentários na reabilitação de casos parcial ou totalmente edêntulos foi seguida de um intervalo de tempo de 3 a 6 meses de submersão do implante durante o período de osteointegração, de forma a reduzir o risco de falha do mesmo causada por movimentos na sua interface, como mencionado por Adell e cols (1981) (Brånemark, 1977; Chipasco e Gatti, 2003; Rathod e cols, 2010; Clementini e cols, 2015)

No entanto, como resultado dos avanços nos sistemas de implantes e na compreensão dos clínicos sobre a natureza do processo de osteointegração, o protocolo original foi questionado (Gapski e cols, 2003; Lorenzoni e cols, 2003; Ribeiro e cols, 2008; Alfadda, 2014). Desta forma, a cirurgia num só tempo e os protocolos de carga precoce e imediata começaram a ser explorados desde o início da década de 1990 (Schnitman e cols, 1990; Balshi e Wolfinger, 1997; Kammeyer e cols, 2002).

Apesar de ainda não existir um consenso acerca da definição de protocolo de carga imediata e precoce, o primeiro refere-se frequentemente à carga oclusal no espaço de 48 horas após a cirurgia de colocação do implante, enquanto o segundo termo descreve a carga oclusal de implantes entre 2 dias e 3 meses, num segundo tempo, após a cirurgia de colocação de implante (Cochran e cols, 2004; Chung e cols, 2011)

Atualmente, a carga imediata é considerada, sendo que vários autores relataram taxas de sucesso de 95 a 100% (De Bruyn e cols, 2008; Komiyama e cols, 2008; Alfadda e cols, 2009; Alfadda, 2013; Cannizzaro e cols, 2013; Kappel e cols, 2013; Kim e cols, 2013; Al-Sawai e Labib, 2015). Todavia, a biomecânica na interface osso-implante deve ser cuidadosamente considerada de forma a reduzir a carga na reabilitação implanto-suportada. Uma panóplia de variáveis clínicas contribuem para a carga do implante, incluindo a estabilidade primária do implante, força muscular, inclinação cuspídea, localização e qualidade do osso residual, design da prótese, posicionamento do implante, design do pilar e variações fisiológicas (Tawse-Smith e cols, 2002; Stricker e cols, 2004; Turkyilmaz e cols, 2006; Alfadda, 2014; Al-Sawai e Labib, 2015. Salama e cols (1995) sugeriram a importância inerente à microestrutura e macroestrutura do implante (Al-Sawai e Labib, 2015). O stress e a tensão aplicada em torno dos implantes são afetados pela densidade óssea, angulação, localização, número e geometria dos implantes dentários, tipo de superestrutura e localização e magnitude das forças aplicadas (Esposito e cols, 1998; Slot e cols, 2013; Alfadda, 2014; Al-Sawai e Labib, 2015)

Aires e Berger (2002) compararam resultados da carga imediata em implantes colocados em casos edêntulos e da carga imediata em implantes colocados imediatamente após extração dentária, sendo que ambos tiveram taxas de sucesso comparáveis (Crespi e cols, 2007). O conceito de implante imediato após extração surgiu no início de 1980 e é utilizado tendo em conta que Lekovik e cols (1998) descreveram uma redução da altura óssea vertical de 50% após extração dentária e uma diminuição da largura horizontal de aproximadamente dois terços e, desta forma, vários autores colocaram implantes dentários imediatamente após extração dentária para manutenção do nível ósseo alveolar, evitando o colapso dos eventos de cicatrização (Crespi e cols, 2007; Enriquez-Sácristan e cols, 2011).

Existem, no entanto, alguns fatores de risco para a colocação de implantes dentários que incluem osteoporose, tabagismo, localização do implante e qualidade e quantidade ósseas É possível que a presença de dentes naturais remanescentes também afete ou complique a sobrevivência dos implantes, devido a plano oclusal irregular, desarmonia oclusal e extrusão dentária (Tinsley e cols, 1999; Peled e cols, 2003; Heckman e cols, 2004; Ohkubo e Baek, 2010).

A técnica de carga imediata permite a redução do tempo de tratamento e oferece várias vantagens quando comparada com a técnica convencional, tais como maior aceitação do paciente pelo benefício sócio-psicológico, solução estética aceitável, redução da reabsorção da crista alveolar, retorno mais rápido da função, evitar da utilização de prótese removível que poderá interferir com a cicatrização, perfil de emergência dos tecidos moles potencialmente melhor, redução do trauma cirúrgico e do número de intervenções cirúrgicas (Chaushu e cols, 2001; Misch e cols, 2004; Wang e Boyapati, 2006; Crespi e cols, 2007; Chung e cols, 2015; Enriquez-Sácristan e cols, 2011; Clementini e cols, 2015).

Achados Clínicos

Paciente do género feminino, apresentava história médica de ansiedade e alta tensão arterial, alérgica a fenilbutazona (anti-inflamatório não esteróide). Relatou ter realizado tratamento ortodôntico e utilizava prótese parcial removível, sendo que não se encontrava satisfeita com o seu sorriso e estaria interessada na colocação de implantes.

Numa primeira observação clínica, foi possível avaliar a condição dos dentes superiores e inferiores remanescentes, como periodontal e funcionalmente comprometidos.

Cronograma

Primeira Consulta

Fevereiro 2017

Paciente insatisfeita com o seu sorriso e com a condição dos seus dentes;
Realização de exames complementares de diagnóstico
Plano de tratamento: reabilitação superior e inferior através de prótese implanto-suportada com necessidade de elevação do seio maxilar direito.

Tratamento

Setembro 2017

Cirurgia para extração de dentes remanescentes, colocação de 5 implantes superiores e elevação do seio maxilar no 1º quadrante
Consulta de Higiene Oral
Consulta de Oclusão

Follow-up

Outubro 2017
Observação e avaliação dos implantes e da reabilitação, com bons resultados estéticos e funcionais
Planeamento da reabilitação inferior e da colocação do implante superior.

Avaliação diagnóstica

Após avaliação dos dentes remanescentes, foram diagnosticados como comprometidos quer a nível periodontal quer a nível funcional. Desta forma, tendo em conta a análise radiográfica da ortopantomografia e da tomografia computorizada, verificou-se disponibilidade óssea para a colocação de seis implantes e posterior reabilitação total com prótese implanto-suportada. No entanto, no 1º quadrante, foi observada uma distância reduzida ente o limite inferior da estrutura do seio maxilar e o rebordo do osso alveolar, pelo que seria necessário um procedimento cirúrgico para elevação do seio maxilar nesta zona para futura colocação de um implante dentário na mesma, tal como planeado.

Intervenção terapêutica

Tendo em conta o plano de tratamento realizado, procedeu-se à exodontia dos dentes superiores remanescentes, elevação do seio maxilar e colocação de cinco implantes superiores, com impressão de ambas as arcadas e registo intermaxilar prévios. Todo o protocolo relacionado com a colocação de implantes foi guiado cirurgicamente, através de guia cirúrgica  (Ceramil Splintec Standard, Amanngirrbach®), que permite uma correta localização dos implantes e evita a fenestração de paredes ósseas, melhorando o perfil de emergência. Assim sendo, após abertura de um retalho mucoperiósteo, foram feitas as exodontias dos incisivos laterais, preservando a cortical óssea vestibular, e a sua curetagem meticulosa de forma a eliminar ligamento periodontal e tecido granuloso, e colocada a guia cirúrgica apoiada nos incisivos centrais e caninos para que esta se mantivesse estável ao longo do procedimento cirúrgico. Foi realizada a colocação dos cinco implantes dentários (BLT 3.3 mm NC, SLActive® 12 mm, Roxolid®, Loxim®, Straumann) na arcada superior e efetuada a exodontia dos dentes superiores remanescentes. Após isto, foi efetuada a aplicação de enxerto ósseo (XenoGraft®, Straumann) tanto em redor dos implantes como nos alvéolos dentários.

Posteriormente, foi realizado o acesso ao seio maxilar no 1º quadrante, segundo a técnica descrita por Boyne e James (1980) e Tatum (1986) através da preparação de uma janela óssea na região da parede anterior do seio maxilar, e a membrana do seio maxilar foi dissecada e elevada do pavimento sinusal, de forma a aplicar o enxerto ósseo (XenoGraft, Straumann®) e a membrana reabsorvível de colagénio (Membrana FlexTM, Straumann®) que permitirá a formação óssea no espaço criado e, após cerca de seis meses, a colocação de implante dentário na zona. Todo o procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local.

De seguida, e depois de suturados os tecidos, foi feita a impressão superior através da técnica de moldeira aberta e com os pilares de impressão colocados em todos os implantes, para que fosse possível, após algumas horas, e depois das provas e dos ajustes necessários, a colocação da reabilitação fixa total sobre implantes. Esta reabilitação é provisória, isto é, a paciente irá utilizá-la durante um período de 6 meses a 1 ano, e posteriormente à avaliação do estado implantar e dos tecidos peri-implantares, será colocada a reabilitação definitiva.

A paciente foi medicada com antibiótico, anti-inflamatório e corticoesteróide previa e posteriormente ao procedimento cirúrgico.

Seguimento e Resultados

Foi realizado o follow-up do caso, após 10 dias e 1 mês, com resultados ótimos, mostrando presença de estabilidade dos implantes e da prótese, ausência de áreas radiolúcidas em torno do implante, boa cicatrização óssea nos locais de colocação de enxerto ósseo e boa modelação dos tecidos moles, sem qualquer queixa associada.

Este tipo de reabilitação total sobre implantes, apresentou resultados funcionais e estéticos excelentes, com satisfação do paciente, cumprindo os objetivos delineados no plano de tratamento.

Discussão

Os protocolos de carga convencional de implantes recomendam um período, igual ou superior a 12 semanas, de cicatrização após a colocação cirúrgica de implantes, de forma a minimizar o risco de complicações. No entanto, técnicas de reabilitação com tempos de tratamento menores têm vindo a ser aceites, especialmente na satisfação do paciente em relação à estética  e à função (Ganeles e cols, 2008).

A carga imediata e a carga precoce de uma prótese total superior sobre implantes são procedimentos previsíveis e que permitem uma sobrevivência, quer a nível implantar quer a nível prostodôntico, favorável, saúde dos tecidos moles e resultados psicológicos (Alfadda, 2014).

A colocação de seis ou mais implantes na maxila revela resultados favoráveis. Considerando a colocação de quatro ou menos implantes na maxila, foram demonstrados resultados significativamente inferiores e, por isso, este conceito deverá ser cuidadosamente aplicado (Kern e cols, 2016).

A carga imediata pode sugerir um maior risco de falha de implantes quando comparada com a carga convencional, embora as taxas de sobrevivência sejam altas para ambos os procedimentos. No entanto, os implantes com carga imediata demonstraram menos reabsorção da crista óssea durante a cicatrização e um impacto semelhante nos tecidos moles peri-implantares, bem como a presença de osteointegração, sendo semelhante ao protocolo de carga precoce, sendo que mostraram uma clara vantagem em termos de preferência do paciente, devido à melhoria da função e conforto (Sanz-Sánchez e cols, 2015). Lang e cols (2012) relatam uma taxa de falha anual de implantes colocados imediatamente após a extração dentária de 0,82%, traduzindo uma taxa sobrevivência a 2 anos de 98,4%.

Também o planeamento cirúrgico através da construção de uma guia cirúrgica permite a colocação digital ótima do implante, em três dimensões, respeitando tanto os critérios protéticos e anatómicos e melhorando o resultado final obtido  (Jung e cols, 2009; Schneider e cols, 2009; Vasak e cols, 2011; Marschack e Moy, 2014).

Em casos de reabsorção severa maxilar, o seio maxilar pode constituir frequentemente uma limitação anatómica para a colocação de implantes e estabilidade imediata da reabilitação. Desta forma, é necessária disponibilidade e volume ósseos para a correta colocação de implantes (Hirsch e Ericsson, 1991). Assim, a técnica cirúrgica para elevação do seio maxilar, através da abertura de uma janela e com aplicação de enxerto ósseo autógeno, é necessária para posteriormente colocar implantes nessa zona (Hirsch e Ericsson, 1991).

No caso clínico descrito, foram colocados cinco implantes superiores com uma prótese total suportada pelos mesmos. Foi também necessária a elevação da estrutura do seio maxilar num dos quadrantes para que seja possível a colocação de um implante, após um período de seis meses. Os alvéolos foram preenchidos com enxerto ósseo para permitir uma osteointegração dos implantes bem sucedida tal como uma remodelação dos tecidos duros nas zonas de extração dentária. Desta forma, foi possível atingir os objetivos imediatos de estética e de função planeados.