Resumo

O progresso científico no ramo da adesão dentária permitiu o aparecimento de técnicas mais conservativas, diretas e indiretas, possibilitando a resolução de problemas estéticos a nível do sector anterior. A técnica indireta apresenta-se superior em casos complexos, em que é necessário recriar a harmonia, forma e cor dentárias.

As facetas dentárias são uma abordagem minimamente invasiva que permitem a correção da face vestibular da estrutura dentária, sendo a cerâmica o material de eleição tendo em conta as suas propriedades que incluem fratura à resistência e estabilidade cromática, quando em comparação com resinas compostas. Este tipo de reabilitação demonstra resultados satisfatórios in vitro e in vivo, sendo que a estética apresenta ser excelente, a médio e longo prazo.

Neste caso clínico, a paciente apresentava-se insatisfeita com o tamanho e forma dos seus dentes pelo que é descrita a reabilitação superior através da colocação de facetas de cerâmica, possibilitando resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

Palvras-chave: facetas de cerâmica, estética dentária, reabilitação anterior.

Introdução

Restabelecer a estética de um sorriso inclui o alinhamento, forma e contorno dentários, estabelecendo um padrão harmonioso (Moskowitz e Nayyar, 1995; Garber e Salama, 1996; Chou e cols, 2016; Gouveia e cols, 2017). Desta forma, existe uma correlação entre as estruturas dentárias e tecidos moles que os rodeiam bem como dos materiais utilizados na sua integração (Garbber e Salama, 1996; Gouveia e cols, 2017).

Na prática clínica, a estética associada aos dentes anteriores é, muitas vezes, o motivo pelo qual os pacientes se apresentam na consulta, podendo esta ser afetada por lesões de cárie, malformação, alterações anatómicas, descoloração ou defeitos hipoplásicos (Moskowitz e Nayyar, 1995). Nestes casos, o plano de tratamento inclui frequentemente a colocação de coroas de forma a restaurar a estética dentária (Pippin e cols, 1995).

A introdução do condicionamento ácido e da aplicação de adesivos na superfície dentária possibilitou o aparecimento de resinas compostas, por Bowen (1958) (Benetti e cols, 2003; Moskowitz e Nayyar, 19953; Fradeani, 2005). O progresso na adesão dentária permitiu a utilização de sistemas adesivos com melhores propriedades mecânicas e químicas (Mangani e cols, 2001). Desta forma, é possível optar por reabilitações mais conservadoras, de forma direta ou indireta. As primeiras são procedimentos de sessão única em que é possível a aplicação direta de resinas compostas na superfície dentária e são utilizadas em casos de restaurações simples, em que é possível o clínico reproduzir a cor e forma dentárias, aproveitando a estrutura dentária remanescente como referência (Mangani e cols, 2001; Vanini e Mangani, 2001).

Por outro lado, a técnica indireta envolve uma componente laboratorial para realizar a construção da reabilitação, sendo esta adaptada à preparação dentária efetuada. Esta abordagem é preferível em casos mais complexos, em que é necessário restaurar a harmonia dentária, tendo em conta a sua forma, cor e contorno (Mangani e cols, 2001; Vanini e cols). Desta forma, a restauração indireta anterior é indicada em casos de hipoplasia de esmalte, abrasão dentária, amelogénese imperfeita, alterações cromáticas causadas por fluorose dentária, numerosas restaurações esteticamente inaceitáveis, anomalias de volume dentário, diastemas, defeitos de alinhamento dentário e descoloração causada por necrose pulpar ou tratamento endodôntico (Mangani e cols, 2001; Aristidis e Dimitra, 2002; Akoglu e Gemalnaz, 2011; da Costa, 2013).

As vantagens associadas à técnica indireta, quando em comparação com a técnica direta, envolvem um resultado estético superior, resistência à abrasão adequada, biocompatibilidade com tecidos moles, estabilidade dimensional e cromática, adesão forte entre interface adesiva (Mangani e cols, 2001).

As facetas dentárias são estruturas realizadas a partir de cerâmica ou resinas compostas, sendo a primeira o material de eleição em restaurações indiretas anteriores devido à sua eficácia em reproduzir a estrutura e translucidez inerentes à naturalidade do dente. As facetas de cerâmica apresentam excelente biocompatibilidade e muito boa estabilidade química, a longo prazo (Anusavice, 1992; Mangani e cols, 2001).

As guidelines para a preparação dentária necessária para a colocação de facetas foram drasticamente alteradas nos últimos anos. Inicialmente, não era recomendada qualquer preparação dentária, no entanto a espessura do material era inadequada pois provocava um sobrecontorno interproximal e marginal da restauração, sendo relatados valores de falha de 90% neste tipo de abordagem (Calamia, 1983; Christensen, 1983; Horn, 1983; Shani e cols, 1997; Mangani e cols, 2001).

Atualmente, existe acordo relativamente à preparação dentária de forma conservadora, sendo esta limitada ao esmalte (Pippin e cols, 1995; Caleffi e Berardi, 1994; Troedson e Derand, 1999; Mangani e cols, 2001). De acordo com Caleffi e Berardi (1994), a preparação não deve exceder 0,3 a 0,6mm, dependendo da dimensão e forma dentárias (Mangani e cols, 2001). No entanto, Chalifoux e cols (1994) demonstraram que a remoção da superfície de esmalte não deveria ser inferior a 0,5mm nem superior a 2mm, de forma a permitir a resistência adequada da cerâmica.

A manutenção da estética da cerâmica, a médio e longo prazo, apresenta ser excelente, sendo alta a satisfação do paciente, sem comprometer a saúde dos tecidos moles em pacientes com ótima higiene oral (Peumans, 2000).

Achados Clínicos

Paciente do género feminino, com história médica de alergia a penicilina. Relativamente à história dentária prévia, paciente relatou ter realizado tratamento ortodôntico, no entanto apresenta queixas relativas à coloração e forma dentárias, pelo que não se sentia satisfeita com o seu sorriso.

Numa primeira observação clínica, foi possível identificar a presença de diastema entre os incisivos centrais superiores e proporção e volume dentários inadequados.

No exame radiográfico e nos testes de vitalidade pulpar, os dentes apresentaram-se vitais e sem sinais de patologia periodontal, exceto o incisivo central inferior em que foi possível observar recessão gengival.

Cronograma

Primeira Consulta

Fevereiro 2017

Paciente insatisfeita com coloração e forma dentárias;
Exame extra e intra-oral, avaliação radiográfica e periodontal.

Tratamento

Fevereiro 2017

Colocação de implantes a reabilitar espaços edêntulos dos molares superiores associado a aplicação de enxerto de tecido conjuntivo, para aumento de volume de tecidos moles;
Raspagem e alisamento radicular do sector ântero-inferior e aplicação de enxerto de gengiva livre para recobrimento radicular do incisivo central inferior esquerdo.

Março 2017

Registo fotográfico e realização de impressões para enceramento diagnóstico

Abril 2017

Colocação de mock-up superior, no sector anterior;
Branqueamento em consultório;
Preparação dentária para colocação de facetas de cerâmica e coroas em zircónia.

Maio 2017

Colocação de facetas desde pré-molar direito até canino esquerdo superiores e coroas nos molares e pré-molares superiores;
Exposição de implante e impressões;
Colocação de coroas nos pré-molares e molares.

Follow-up

Junho 2017
Observação e avaliação da reabilitação, com bons resultados estéticos e funcionais.

Avaliação diagnóstica

Posteriormente à realização de uma avaliação, a nível clínico e radiográfico, verificou-se que a prótese fixa presente no 2º quadrante não apresentava boa estabilidade e adaptação e existiam algumas lesões de cárie dentária com necessidade de remoção e posterior restauração.

Após análise da ortopantomografia e da tomografia computorizada, foi possível observar disponibilidade óssea para colocação de implantes a reabilitar os espaços edêntulos correspondentes aos primeiros molares superiores.

Tendo em conta a forma e volume dos dentes superiores bem como a linha de sorriso, foi planeada a colocação de facetas do primeiro pré-molar até ao canino.

Intervenção terapêutica

De acordo com o plano de tratamento realizado, foi efetuada a colocação de dois implantes a reabilitar espaços edêntulos superiores correspondentes ao 16 e 26 (BL SLActive®, Roxolid®, Loxim®, Straumann), com aplicação de enxerto de tecido ósseo (XenoGraft®, Straumann) para aumento de espessura óssea e volume gengival.

Foi adicionalmente realizada cirurgia para aplicação de enxerto gengival, proveniente do palato, no incisivo central inferior após alisamento radicular do mesmo para correção da recessão gengival.

Numa fase posterior, foram efetuadas impressões de ambas as arcadas de forma a possibilitar a reprodução de modelos de estudo. Desta forma, o plano dentário estético foi reproduzido utilizando o enceramento diagnóstico, que permite que o clínico planeie a forma final da faceta, o tipo de preparação e a posição final das margens. Uma chave de silicone foi construída através do enceramento diagnóstico com a nova anatomia dentária e foi utilizada como guia para aplicação de um mock-up em resina (Structure 3® VOCO). Após finalização do mock-up, tanto a componente estética como a funcional foram avaliadas.

Posteriormente, foi realizada a preparação dentária tendo em consideração a chave de silicone de forma a controlar a redução de espessura ideal do esmalte dentário e de acordo com a abordagem descrita por Friedman (2001) que dita que a retenção ideal para facetas de cerâmica é conseguida quando 50% do substrato é esmalte e todas as linhas de terminação preservam o esmalte dentário. A linha de terminação efetuada, e normalmente recomendada, foi o chanfro sendo que a extensão da preparação atingiu os limites interproximais de forma a mascarar as margens da restauração. Também foram preparadas as superfícies dentárias para colocação de coroas em zircónia. Após a preparação dentária, foi realizada impressão definitiva superior com colocação de fio de retração gengival e aplicada a restauração em mock-up, de forma provisória.

Após execução laboratorial das facetas e coroas dentárias, foi efetuada a preparação da superfície da cerâmica para colocação no dente correspondente, foi aplicado primeiramente ácido hidrofluorídrico (Porcelain Etch Gel 9.6% ácido hidrofluorídrico Pulpdent Corporation®) e posteriormente ácido fosfórico (Clarben Octacid 37% ácido fosfórico®), aplicação de silano (Monobond Plus Ivoclar Vivadent®) e de adesivo (OptiBond^TM FL Kerr®). No condicionamento da superfície dentária, após ter sido realizada a limpeza de todas as faces, foi efetuada a aplicação de ácido fosfórico (Clarben Octacid 37% ácido fosfórico®), primer e adesivo fotopolimerizável (OptiBond^TM FL Kerr®) e colocação da faceta dentária com posterior fotopolimerização de toda a peça, através de cimento resinoso (Variolink®Esthetic Neutral Ivoclar Vivadent).

Para qualquer restauração, a cor foi determinada antes de iniciar qualquer procedimento clínico, através da escala de cores VITA Classical®. Todo o procedimento foi realizado sob anestesia local.

O caso foi finalizado através da aplicação de resina composta em vários dentes que necessitavam de restauração.

Seguimento e Resultados

Foi realizado follow-up do caso 1 mês após a colocação das facetas e coroas, atingindo os objetivos da reabilitação, quer a nível estético quer a nível funcional.

O seguimento anual do caso é essencial de forma a avaliar a estabilidade funcional, margens e condição dos tecidos moles, bem como analisar a estética de toda a reabilitação.

Discussão

O resultado estético de uma reabilitação anterior depende na forma e cor dentárias, que são parâmetros fundamentais na estética dentária (Vanini e Mangani, 2001; Vanini e cols; Vanini, 1996; Mangani e cols, 2001).

Em 1980, as facetas de cerâmica ganharam estatuto na reabilitação estética, permitindo novos métodos de preparação dentária, com preparação minimamente invasiva ou sem preparação, levando ao aparecimento de restaurações denominadas lentes de contacto dentárias.

As facetas demonstram ser uma opção conservadora com propriedades relacionadas com resistência, longevidade, biocompatibilidade e estética, sendo indicação para a resolução de vários casos (Calamia, 1996; Nash, 2002; Magne e cols, 1999; Savitt e cols, 1987; Lang e Clifford, 1992; Coyne e Wilson, 1994; Fradeani, 2005; LeSage, 2013). Além disso, apresenta baixo risco de irritação gengival devido à acumulação mínima de placa bacteriana, tendo tido resultados superiores a dentes naturais (Magne e cols, 1999; Savitt e cols, 1987; Lang e Clifford, 1992; Coyne e Wilson, 1994; Fradeani, 2005).

Este tipo de reabilitação permite melhorar o alinhamento, forma e contorno dentários em dentes com pouco volume, fraturados ou que apresentem malformações ou descoloração (Garber e cols, 1988; Besler e cols, 1997; Friedman, 2001; Fradeani, 2005; Petidris e cols, 2012; Fa e cols, 2016).

De forma a evitar a descimentação das facetas dentárias, estudos determinaram a espessura dentária necessária para a sua colocação, removendo 0.3 a 0.5mm de profundidade da mesma (Fa e cols, 2016).

As facetas de cerâmica são uma opção de tratamento aplicável a casos em que a estética anterior é necessária, sendo que tem sempre que ser realizada uma seleção de casos e um correto planeamento dos mesmos. Quando planeadas e colocadas apropriada e corretamente, estudos clínicos demonstram ser uma abordagem tanto conservadora como estética, a longo prazo (Newsome e Owen, 2009). Esta abordagem é uma alternativa válida para o completo recobrimento da face dentária, evitando a preparação agressiva, possibilitando manter a estrutura dentária (Fradeani, 1998; Fradeani, 2005).

Este tipo de reabilitação apresentou taxas de falha clínica de aproximadamente 5,6% após um período de 12 anos, sendo que a taxa de sobrevivência, de acordo com Kaplan-Meier, foi de 94,4%, após 12 anos, no sector anterior (Kaplan e Meier, 1958; Fradeani, 2005).

Magne e Douglas (1999) demonstraram que a flexibilidade dentária duplica com a remoção de esmalte dentária, e que a rigidez é totalmente restabelecida após a adesão de facetas de cerâmica, permitindo a mimetização das propriedades biomecânicas e da integridade estrutural originais e confirmando o comportamento biomimético da cerâmica, sendo que outro estudo relatou que esta rigidez não poderia ser reproduzida através da restauração dentária com resinas compostas (Reeh e Ross, 1994; Fradeani, 2005).

No presente caso clínico, a reabilitação através da colocação de facetas e coroas possibilitaram uma abordagem de tratamento do sector anterior, corrigindo e melhorando a estética a nível do sector anterior.