com Drª. Diana de Macedo

Resumo

Uma reabilitação bem-sucedida inclui tanto a duplicação dos dentes naturais, em relação à sua textura, cor e forma, como a mimetização da harmonia e do contorno dos tecidos moles que os rodeiam.

A restauração gengival, de forma a restabelecer a arquitetura de tecidos duros e moles, através de prótese possibilita a redução da necessidade de procedimentos cirúrgicos. Esta substituição realizada através de gengiva protética é uma abordagem simples e não invasiva, que permite a substituição de grande volume tecidual.

O contorno gengival pode, no entanto, ser conseguido através de próteses sem gengiva protética, possibilitando o contorno gengival correto e a modelação dos tecidos moles, de forma a criar um perfil de emergência o mais natural possível.

Nestes casos clínicos, são descritas duas abordagens para a reabilitação da estética gengival, quando existe necessidade de reabilitação através de gengiva artificial para reposição de todo o volume tecidual perdido ou, por outro lado, em que ocorre modelação dos tecidos moles através de prótese com pônticos ovais, sem gengiva protética.

Palavras-chave: estética gengival, modelação gengival, prótese gengival, tecidos moles, prótese fixa.

Introdução

Apesar de todos os avanços na área de periodontologia e prostodontia, alguns casos não permitem a restauração da dentição presente devido às condições inerentes. Segundo Kinsel e Lamb (2001), as principais causas associadas à perda dentária incluem lesões de cáries extensas, falha do tratamento endodôntico, número insuficiente de dentes de suporte para reabilitação com prótese fixa, doença periodontal ou várias reabilitações prévias malsucedidas (Kinsel e Lamb, 2001).

Antigamente, próteses convencionais removíveis eram a única opção de tratamento. No entanto, com o aparecimento de implantes dentários osteointegrados, existe atualmente a opção de reabilitação com prótese fixa sobre implantes (Kinsel e Lamb, 2001).

Mimetizar a coloração, contorno e forma exatos dos dentes naturais poderá não ser possível caso um perfil gengival e um suporte das estruturas ósseas adjacentes corretos não estiverem presentes (Kinsel e Lamb, 2001). A necessidade de construir uma reabilitação que substitua o tecido gengival é uma das componentes de estudo em prostodontia, sendo a interface entre a prótese e os tecidos moles uma componente importante para o sucesso, em reabilitações anteriores (LeSage, 2006; Alani e Corson, 2011; Vinnakota e cols, 2012; Sadaqah e Tair, 2012; Patil e cols, 2011). A preocupação, quer do paciente quer do clínico, relacionada com a importância do tecido gengival e com a estética do sorriso, resultou no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e protéticas que permitam a manutenção das caraterísticas estéticas dos mesmos (LaVacca e cols, 2005; Işiksal e cols, 2006; Alani e cols, 2011).

Esta componente gengival, perdida em casos de procedimentos cirúrgicos gengivais, trauma, reabsorção da crista óssea ou extrações dentárias traumáticas, pode ser conseguida através de várias alternativas que incluem procedimentos regenerativos e cirúrgicos, substituição protética ou modelação da mesma (Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012; Sadaqah e Tair, 2012; Patil e cols, 2011; Alani e cols, 2011; Sinha e cols, 2014; Ranjan e cols, 2015).

A primeira fase de reabilitação de defeitos gengivais passa pela sua correção cirúrgica. No entanto, estes procedimentos são invasivos, irreversíveis, sensíveis e mais dispendiosos (Coachman e cols; Hannon e cols, 1994; Patil e cols, 2011).

Quando estes métodos são imprevisíveis ou impossíveis de realizar, a substituição ou modelação gengival através de próteses é considerada (Vinnakota e cols, 2012; Barzilay e Tamblyn, 2003; Hannon e cols, 1994; Patil e cols, 2011).

1.Reabilitação através de gengiva protética

A substituição do tecido gengival através de uma reabilitação protética tem vindo a ser utilizada quando outros métodos, como procedimentos cirúrgicos ou regenerativos, são considerados imprevisíveis ou impossíveis (Barzilay e Tamblyn, 2003).

Nestes casos, existem várias formas e métodos de reabilitação, fixas ou removíveis, sendo que os materiais utilizados incluem resinas acrílicas auto ou termopolimerizáveis de cor rosa, cerâmica e resinas compostas, bem como materiais de silicone (Yalamanchili e cols, 2013; Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012; Patil e cols, 2011; Moldi e cols, 2014). Segundo Coachman e Calamita, em restaurações fixas parciais, o material de eleição para a estética dentária e substituição gengival é frequentemente a cerâmica. Porém, a cerâmica apresenta algumas desvantagens relacionadas com a escolha de cor, o número de queimas necessário e a contração durante a mesma, comprometendo o resultado final. Desta forma, surgiu a técnica híbrida que permite uma restauração gengival mais estética e previsível e que se baseia numa estrutura cerâmica que apresenta um recobrimento de resina composta que cria o contorno rosa final (Coachman e Calamita).

De forma a restabelecer uma proporção dentária e um perfil gengival naturais, a reabilitação com gengiva artificial pode reduzir a necessidade de procedimentos cirúrgicos com técnicas muito minuciosas e precisas (Behrend, 1981; Garcia e Verrett, 2004; Sadaqah e Tair, 2012).

A reabilitação com gengiva protética é um método utilizado quando grande volume de tecidos moles foi perdido, ou seja, quando o método cirúrgico se torna imprevisível (Coachman e Calamita; Patil e cols, 2011; Kumar e Sowmya, 2011).

As vantagens inerentes a esta reabilitação incluem a fácil higienização, um contorno ideal com materiais protéticos e não perturba outros dentes presentes (Kumar e Sowmya, 2011).

2. Reabilitação de defeitos gengivais localizados ou generalizados

Em recessões localizadas, a etiologia deve ser primeiramente identificada, visto que existe a necessidade de atingir e manter a saúde do tecido gengival. (Tammaro e cols, 2000; Donovan, 2009; Alani e cols, 2011).

Recentemente, têm vindo a ser utilizados materiais adesivos com coloração semelhante aos tecidos moles. Zalkind e Hochman (1997) descreveram pela primeira vez o uso de resinas compostas com coloração gengival em defeitos cervicais (Alani e cols, 2011). De forma a proporcionar uma estética gengival ideal, com materiais adesivos, é possível criar um sulco em toda a margem da restauração, coincidindo com a anterior margem gengival livre. Também a utilização de facetas gengivais de cerâmica tem sido descrita (Capa, 2007; Alani e cols, 2011).

Por outro lado, quando é feita a colocação de implantes, poderá existir um compromisso a nível estético causado pela perda de tecidos peri-implantares. Desta forma, a formação de um perfil de emergência ideal pode ser difícil de conseguir e poderá também ser corrigido através de restaurações com uma porção cervical com coloração gengival (Kamalakidis e cols, 2007; Alani e cols, 2011).

Em casos onde existe perda de tecidos generalizada consequente à presença de doença periodontal ou quando existem variações significativas nos contornos gengivais, a utilização de uma prótese gengival pode ser uma hipótese, em pacientes com uma linha de sorriso alta (Barzilay e Tamblyn, 2003; Alani e cols, 2011).

Na reabilitação com prótese fixa para substituição de múltiplos dentes, a harmonia gengival entre os espaços edêntulos e os implantes ou os pilares dentários poderá ser difícil de atingir. Em casos de próteses implanto-suportadas e perfil dos tecidos moles incorreto, na zona anterior, a reabilitação pode resultar em eixos dentários invertidos, proporções dentárias incorretas, linha de sorriso invertida ou dentes retangulares com áreas de contato longas (Coachman e cols, 2009; Alani e cols, 2011; Heydecke e cols, 2005).

As abordagens cirúrgicas para o volume insuficiente de tecido incluem distração óssea e/ou a aplicação de enxertos ósseos ou enxertos de tecido conjuntivo de forma a aumentar o volume de tecidos moles (Triplett e cols, 2000; Alani e cols, 2011). No entanto, estes procedimentos provocam uma morbilidade significativa e nem sempre permitem uma topografia ideal para a colocação de implantes ou uma emergência correta em zonas estéticas dos pônticos (Palmer e cols, 2003; Alani e cols, 2011; Coachman e cols).

Em defeitos verticais presentes em espaços edêntulos, materiais com coloração semelhante ao tecido gengival poderão ser usados em próteses fixas provisórias, para que seja possível uma dimensão correta do pôntico, tanto a nível vertical como horizontal.

Nos casos em que foram realizados procedimentos cirúrgicos para melhorar a condição dos tecidos moles, também pode ser necessária a utilização de cerâmica com coloração gengival para otimizar a estética da restauração final (Palmer e cols, 2003; Alani e cols, 2011). A redução da morbilidade, tempo e custo nos casos em que a restauração inclui cerâmica gengival, em alternativa à aplicação de enxerto ósseo, é considerada vantajosa quando estes foram submetidos à reabilitação de implantes na zona estética (Coachman e cols, 2009; Alani e cols, 2011). Na colocação de vários implantes, a utilização de cerâmica de coloração gengival, pode permitir a aparência de papilas dentárias, otimizando a estética da restauração (Alani e cols, 2011).

Assim sendo, em recessões singulares em que não é indicada cirurgia para recobrimento radicular, os materiais adesivos, diretos ou indiretos, podem ser considerados. Nos casos em que existem defeitos múltiplos, presentes em pacientes com doença periodontal estabilizada, a utilização de gengiva artificial proporciona um resultado previsível e relativamente fácil. E, em casos onde são necessárias restaurações fixas em zonas estéticas, a utilização de cerâmica com coloração gengival poderá recriar as proporções naturais dentárias (Heydecke e cols, 2005; Alani e cols, 2011).

No Caso 1, tendo em conta o plano de tratamento realizado, procedeu-se à cirurgia para colocação de implantes e elevação do seio maxilar em ambos os quadrantes superiores. Em casos de reabilitação protética através de implantes, é recomendada a utilização de moldeira aberta para impressão da arcada, de forma a atingir uma reprodução precisa da posição dos implantes e dos tecidos moles.

Reabilitação protética do Caso 1

De forma a obter uma guia e avaliar a retenção e resultados da reabilitação final, realizou-se um modelo de enceramento diagnóstico e posteriormente foi feita a sua duplicação para construção da reabilitação protética. O material utilizado para a componente gengival provisória foi resina acrílica termopolimerizável e para a componente dentária foram dentes artificiais de polimetilmetacrilato.

A reabilitação provisória é fundamental de forma a que a cicatrização e modelação dos tecidos moles ocorra, sendo que, nesta fase, a necessidade de correções deverá ser comunicada ao médico dentista. Nos casos provisórios são frequentemente utilizados dentes acrílicos tendo em conta que este tipo de material permite uma pressão inferior sobre tecidos moles e duros e, desta forma, não acelera a reabsorção óssea. Neste período, foi avaliada a precisão da posição dos implantes, a interface entre o tecido gengival natural e protético, a fonética e a capacidade para higienização.

Numa fase posterior, foi realizada a impressão final para reabilitação definitiva e, após as provas e os ajustes necessários, a reabilitação fixa total sobre implantes, foi colocada. Tal como referido, existem materiais com capacidade de mimetizar o tecido gengival, tais como resinas acrílicas, cerâmica e resina composta. Neste caso, foi utilizada cerâmica para a reabilitação dentária e gengival.

Reabilitação através de procedimentos cirúrgicos e modelação gengival

O contorno original dos tecidos moles pode ser mimetizado, em alternativa, através de um tratamento cirúrgico bem-sucedido (Oates e cols, 2003; Rocuzzo e cols, 2002; Vinnakota e cols, 2012; Barzilay e Tamblyn, 2003; Patil e cols, 2011; Ranjan e cols, 2015).

Este método de tratamento inclui procedimentos minor para reconstruir papilas e procedimentos para aplicação de enxertos que podem envolver tanto a manipulação de tecidos moles como o aumento da disponibilidade óssea de forma a suportar os tecidos moles subjacentes (Barzilay e Tamblyn, 2003; Patil e cols, 2011; Mule e cols, 2011; Shah, 2012; Ranjan e cols, 2015).

Em casos em que é necessária reconstrução de pequenas perdas de volume tecidual, uma estética satisfatória e um contorno anatómico correto dos tecidos, a opção cirúrgica deve ser considerada, permitindo uma reabilitação sem necessidade de substituição gengival (Barzilay e Tamblyn, 200; Patil e cols, 2011).

Por outro lado, a colocação e carga imediata de implantes após extração dentária, é uma opção que permite a modelação dos tecidos moles e, consequentemente, um contorno e uma anatomia gengivais corretos a nível estético. Desta forma, a colocação imediata de uma reabilitação fixa provisória sobre implantes oferece várias vantagens, como o aumento da função mastigatória, controlo e distribuição estável das cargas, fator sócio-psicológico e a oportunidade de desenvolver um contorno gengival estético, bem como a formação de papilas interdentárias (Kinsel e Lamb, 2001; Kumar e Sowmya, 2011).

No Caso 2, foi realizada a cirurgia para colocação de implantes e elevação do seio maxilar no 1º quadrante, com aplicação de membrana reabsorvível de colagénio (Membrana FlexTM®, Straumann) e enxerto ósseo (XenoGraft®, Straumann) que permitiu a formação óssea e o aumento do volume tecidual. Tal como no caso anterior, foi utilizada a técnica de impressão através de moldeira aberta.

Reabilitação protética do Caso 2

A reabilitação fixa total sobre implantes, sem necessidade de gengiva artificial, foi colocada de forma imediata, tendo sido previamente realizada uma prova com enceramento diagnóstico, posteriormente corrigido com as alterações necessárias e duplicado para a construção de uma prótese em resina acrílica monocromática. É fundamental ter em conta que a formação de papilas interdentárias poderá ocorrer entre pônticos ovais, visto que estes facilitam o contorno dos tecidos moles, sendo descrito por Kinsel e Lamb (2001) que esta pode ocorrer de forma previsível mesmo que a distância das áreas de contato seja superior a 5mm.

Este tipo de reabilitação é provisório, pelo que, após um período de 6 meses a 1 ano, tanto os implantes como os tecidos peri-implantares serão avaliados para colocação da reabilitação definitiva.

No Caso 3, foram recuperados os parâmetros estéticos e funcionais através da reabilitação definitiva sobre implantes, em cerâmica, tendo sido aplicada gengiva protética no 2º quadrante de forma a corrigir a ausência de papila interdentária. Por outro lado, no 1º quadrante, foi utilizada uma reabilitação sem substituição gengival visto que os tecidos moles se encontravam modelados à mesma.

Seguimento e Resultados

Em todos os casos analisados foram atingidos os critérios funcionais e estéticos recorrendo à utilização de pônticos ovais, com adaptação e modelação dos tecidos moles, ou à aplicação de gengiva protética na reabilitação. Desta forma, foi possível recuperar uma integração ideal entre os tecidos naturais e a prótese e entre a estética branca e rosa.

Discussão

Os defeitos gengivais podem ser tratados através de uma abordagem cirúrgica ou protética, sendo difícil preservar e reproduzir a estética mucogengival ideal (Moldi e cols. 2014).

Num tratamento cirúrgico bem-sucedido, o resultado final poderá mimetizar o contorno gengival original (Barzilay e Tamblyn, 2003). No entanto, as desvantagens do procedimento cirúrgico de forma a construir próteses sem gengiva protética, que permitem a modelação dos tecidos moles, incluem a necessidade de aumento do volume ósseo, tempo de cicatrização, desconforto, imprevisibilidade nos casos em que existe grande perda do volume tecidual e capacidade financeira (Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012; Mekayarajjnanoth e cols, 2002; Hannon e cols, 1994; Moldi e cols, 2014).

Nestes casos, a substituição gengival através de prótese é uma alternativa mais previsível sendo que as suas vantagens se relacionam com a satisfação estética, reabilitação da função sem que sejam necessários procedimentos cirúrgicos e é possível, desta forma, mostrar ao paciente o resultado antes do tratamento ser finalizado (Vinnakota e cols, 2012). Caso seja esta a opção determinada, é aceitável visualizar gengiva protética, sendo imperativo que a junção entre prótese e tecidos moles não seja visível durante o sorriso máximo (Bidra e cols, 2010; Bidra e cols, 2012).

Associado ao aparecimento de implantes osteointegrados bem-sucedidos existiu um aumento de pacientes edêntulos à procura da melhoria da função mastigatória e da estética, através de reabilitação com prótese fixa (Ciani, 2001).

A presença de disponibilidade óssea para a reabilitação através da colocação de implantes nem sempre coincide com a arquitetura ideal dos tecidos moles adjacentes, impedindo um resultado esteticamente satisfatório (Alani e Corson, 2011). Porém, este tipo de reabilitação possui várias vantagens como o conforto e autoestima do paciente e um custo-benefício superior. No entanto, a manutenção da higiene oral é mais difícil e a componente tecidual não poderá ser facilmente ajustada. A sua aplicação clínica é limitada a casos em que a higiene e o desejo estético são possíveis (Barzilay e Tamblyn, 2003; Vinnakota e cols, 2012).

Relativamente ao suporte labial, é possível que este seja mantido através de próteses fixas implanto-suportadas sem necessidade de gengiva protética, de acordo com os resultados observados no estudo de Uhlendorf e cols (2017), sendo que a modificação da posição dos dentes anteriores no sentido vestíbulo-palatino com valores iguais ou superiores a 2 mm dá uma aparência menos natural e de mais idade (Suzuki e cols, 2006). Caso seja necessário aumentar o suporte labial, de forma a atingir um resultado mais estético, a melhor opção será uma prótese com recurso a gengiva artificial (Lago e cols, 2017).

A estética de uma reabilitação não se baseia apenas numa componente associada aos tecidos dentários, mas também numa componente de coloração gengival que permite a reabilitação dos tecidos moles, sendo fundamental um plano de tratamento multidisciplinar (Yalamanchili e cols, 2013; Barzilay e Tamblyn, 2003; Coachman e cols; Kumar e Sowmya, 2011).