Perceção do nível de dor e odontofobia: técnica anestésica convencional versus sistema de anestesia local computorizada

com Drª. Diana de Macedo

Resumo

A anestesia local e o controlo de dor são parâmetros fundamentais em medicina dentária. Pacientes que apresentem receio do médico dentista relatam ter mais dor durante a injeção anestésica, quando em comparação com pacientes que não tenham odontofobia.

Recentemente, foi introduzido o sistema de anestesia controlado por computador, denominado The Wand, que oferece várias vantagens relativamente à técnica anestésica convencional tais como excelente sensação táctil, redução do desconforto do paciente e controlo do volume e fluxo da solução anestésica.

Desta forma, torna-se possível uma técnica de anestesia com redução de dor e com tecnologia com capacidade de ajuste e adaptação. Esta é uma abordagem mais precisa e previsível que permite a redução de ansiedade e um maior conforto do paciente, tornando possível e mais simples os tratamentos dentários.

Palavras-chave: ansiedade, odontofobia, anestesia computorizada, The Wand, STA.

 

Um dos receios mais frequentemente relatados pelos pacientes aquando uma consulta no médico dentista é o medo da injeção anestésica, sendo que alguns estudos reportam que o fator etiológico primário para a origem do medo de ir ao médico dentista é a fobia às agulhas proveniente de uma experiência negativa prévia. Segundo alguns autores e a Academia Dentária Americana, este tipo de comportamento poderá possivelmente provocar o atraso ou o adiamento dos tratamentos dentários (Kleinknecht e cols, 1973; Kroeger, 1987; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Yenisey, 2009; Re e cols, 2017). Além disso e apesar de ser comum encontrar pacientes com receio do médico dentista, este é um fator que pode comprometer a complexidade dos tratamentos dentários (Frazer e Hampson, 1988; Scully e Cawson, 1998; Aznar-Arasa e cols, 2014).

De forma a possibilitar tratamentos dentários em pacientes ansiosos, foram criadas algumas estratégias de controlo de comportamento tais como iatrosedação, treino de relaxamento, dessensibilização sistemática, estratégias de coping ou estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) (Bernstein e Kleinknect, 1982; Weiner e cols, 1982; Rappoport e Glassman, 1985; Berggren e Linde, 1986; Klepac, 1986; Kroeger, 1987; Rubin e cols, 1988; Krochak e Slovin, 1988; Friedman e cols, 1989; Smith e cols, 1990; Krochak e Rubin, 1993; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Heaton e cols, 2013).

No entanto, alguns tipos de injeção podem ser procedimentos mais traumáticos devido às variações anatómicas e à resistência tecidual bem como à condição inflamatória associadas (Krochak e Friedman, 1998). Contudo, a razão principal para o desconforto durante a anestesia poderá não ser a penetração da agulha nos tecidos mas  o volume e a pressão que causam tensão e/ou dor (Yenisey, 2009).

É comum este tipo de pacientes apresentar receios adicionais relacionados com outros procedimentos que envolvam instrumentos rotatórios ou outros instrumentos dentários (Kleinknecht e cols, 1973; Scott e cols, 1984; Klepac, 1986; Kroeger, 1987; McCann, 1989; Krochak e Rubin, 1993; Earl, 1994; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Aznar-Arasa e cols, 2014).  Desta forma, é fundamental incluir métodos que garantam o maior conforto do paciente tais como dosagem suficiente, locais de injeção adicionais, injeção intraligamentar ou técnicas intrapulpares (Krochak e Friedman, 1998).

Desde meados de 1800, médicos dentistas têm vindo a utilizar seringas hipodérmicas para a administração da solução anestésica, inserindo a agulha com precisão, de forma a que a injeção seja realizada de forma lenta. Contudo, uma seringa convencional não permite um controlo preciso no fluxo anestésico injetado (Krochak e Friedman, 1998).

De forma a evitar a anestesia traumática, o médico dentista tenta desenvolver uma técnica de injeção que inclui uma componente física de injeção lenta e segura e uma componente comunicativa de preparação e apoio psicológico, de forma simultânea (Krochak e Friedman, 1998).

Adicionalmente, um anestésico tópico é previamente aplicado no local de injeção para que seja possível a penetração da agulha sem dor. A técnica de injeção anestésica é executada de forma a penetrar a mucosa à profundidade do bisel da agulha, sendo que, neste momento, é injetado de forma lenta o anestésico e simultaneamente, a agulha penetra em maior profundidade para a área a ser anestesiada até estar finalizado o procedimento (Krochak e Friedman, 1998).

Embora a injeção lenta com uma seringa convencional seja possível, a mecânica inerente é difícil de realizar pelo que houve necessidade de criar um sistema regulado de forma precisa por um computador (Krochak e Friedman, 1998).

Em 1997, surgiu um novo conceito de anestesia, introduzida como CCLADS (computer-controlled local anesthetic delivery system), isto é, sistema de anestesia local controlada por computador, sendo que o produto original era denominado de The Wand, desde então renomeado The Wand/Compudent System (Baghlaf e cols, 1985; Friedman e Hochman, 1997; Hochman e cols, 1997; Hochman, 2007).  Esta é uma alternativa à técnica convencional, o sistema Wand Local Anesthesia System é um sistema computorizado de injeção automática que permite precisão do fluxo anestésico garantindo uma injeção com redução da dor e o mais atraumática possível (Krochak e Friedman, 1998; Re e cols, 2017).

Alguns estudos têm demonstrado que este novo método de anestesia apresenta resultados tão eficazes como os observados com a técnica convencional tanto em procedimentos endodônticos como em cirurgia dento-alveolar (Oztas e cols, 2005; Yesilyurt e cols, 2008; Jalevik e Klingberg, 2014; Jing e cols, 2014; Baghlaf e cols, 2015; Re e cols, 2017). Contudo, quando avaliado o nível de ansiedade e de perceção de dor, durante a penetração da agulha e do anestésico, o sistema computorizado apresenta melhores resultados  (Nusstein e cols, 2004; Yesilyurt e cols, 2008; McPherson e cols, 2015; Re e cols, 2017).

Neste sistema The Wand, o anestubo que contém a solução anestésica é colocado num tubo plástico que se encontra acoplado ao sistema mecanizado, sendo que o mesmo se conecta à seringa com agulha descartável, permitindo várias opções para a injeção do anestésico (Krochak e Friedman, 1998; Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009). O aparelho é controlado através de um pedal que permite a injeção com uma relação precisa entre pressão e volume de anestésico (Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009). Este sistema utiliza uma dose convencional de anestesia através de um fluxo lento de um anestubo em 90 segundos, indicado nos casos de injeção de tecidos densos tal como a mucosa do palato, ou um fluxo mais rápido em cerca de 60 segundos (Loomer e Perry, 2004).

Imagem 1 – Dispositivo computorizado STA-System (Single Tooth Anesthesia System)

Em 2006, foi desenvolvido um segundo dispositivo, STA-System (Single Tooth Anesthesia), ou seja,  sistema de anestesia de um único dente (Milestone Scientific, Inc. Livingston, NJ) que incorpora a tecnologia de sensor de pressão dinâmica (DPS), especificamente para aplicações dentárias (Hochman, 2001; Hochman, 2007). Com esta tecnologia é possível monitorizar de forma contínua a pressão e fluxo em tempo real durante todas as fases de administração da anestesia, detetando quando a mesma é desperdiçada, sendo portanto uma abordagem previsível e altamente bem-sucedida (Hochman, 2007; Yenisey, 2009).

Todas as técnicas anestésicas tais como a anestesia infiltrativa maxilar e mandibular, troncular, intraligamentar, injeção do nervo alveolar superior médio anterior e do nervo alveolar superior anterior poderão ser executadas através do sistema The Wand (Yenisey, 2009).

As vantagens relacionadas com esta técnica de anestesia incluem o desenho idêntico a uma caneta que permite uma melhor manipulação por parte do médico dentista e que transmite maior confiança ao paciente tendo em conta que não se assemelha a uma seringa convencional, inserção mais confortável da agulha, pressão constante do fluxo da solução anestésica e uma adequada difusão tecidual da mesma. Desta forma, o sistema permite uma injeção virtual menos dolorosa, mais precisa e previsível, sendo que possibilita a dessensibilização de pacientes que sofrem de ansiedade relacionada com a anestesia (Krochak e Friedman, 1998; Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009).

Além disso, a pressão manual necessária para mover a solução anestésica ao longo do anestubo através do tecido denso com a técnica convencional poderá ser demasiado elevada, podendo consequentemente causar danos nos tecidos e aumento da perceção da dor pelo paciente (Pashley e cols, 1981; Brannstrom e cols, 1982; Faulkner, 1983; Miller, 1983; Galili e cols, 1984; Baghlaf e cols, 1985; Pertot e Dejou, 1992; Hochman, 2007). Outra preocupação é que as seringas convencionais não permitem que o médico dentista confirme a administração da quantidade correta de anestésico, tendo em conta que durante a injeção poderá ser libertada solução anestésica fora da área a ser anestesiada, levando a uma duração insuficiente de anestesia (Baghlaf e cols, 1985; Dowere e Barniv, 2004; Hochman, 2007).

Num estudo de Krochak e Friedman (1998), foi avaliada e analisada a ansiedade relacionada com a técnica de anestesia utilizada, sendo que apenas após uma exposição ao sistema computorizado The Wand, os pacientes relataram uma diferença decrescente significativa relativamente à ansiedade associada à técnica anestésica convencional, com uma redução de 73% a 82% dos níveis de ansiedade. Os resultados observados por Loomer e Perry (2004) indicam que o sistema anestésico computorizado representa uma experiência regularmente menos dolorosa, sendo estatisticamente significativa na anestesia do nervo palatino maior.

Outra técnica anestésica tem sido descrita, a anestesia computorizada do nervo alveolar superior médio anterior, descrita por Friedman e Hochman (2001), em alternativa à anestesia convencional de quatro pontos maxilares, o nervo alveolar superior anterior, o nervo superior médio, o nervo palatino maior e o nervo nasopalatino, sendo que existe uma redução de dor significativa na primeira abordagem quando em comparação com a injeção convencional, sugerindo, desta forma, que a anestesia da maxila anterior e do palato poderá ser conseguida através de menos injeções e menos dor (Loomer e Perry, 2004).

Por outro lado, a injeção de alta pressão do ligamento periodontal, isto é, a anestesia intraligamentar, descrita nos início do século XIX por Guido, Fischer e Cassamani, tem como objetivo a anestesia total do dente sendo realizada quando a técnica de anestesia prévia não resultou (Baghlaf e cols, 1985; Alamoudi e cols, 2016; Hochman, 2007). Esta técnica anestésica inclui a inserção da agulha no interior do sulco gengival até atingir o ligamento periodontal, penetrando a agulha entre a superfície radicular e o osso alveolar, de forma a injetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésica com pressão elevada para que se difunda no tecido oral denso, para controlar a dor associada ao dente (Pashley e cols, 1981; Walton e Abbot, 1981; Malamed, 1982; Dreyer e cols, 1983; Smith e cols, 1983; Smith e Walton, 1983; Meechan, 1992; Pertot e Dejou, 1992; Blanton e Jeske, 2003; Hochman, 2007; Alamoudi e cols, 2016). Esta técnica anestésica encontra-se frequentemente relacionada com danos no tecido periodontal, processo este que demonstra ser reversível em poucas semanas, restabelecendo a saúde associada ao mesmo. A dor dentária pós-operatória prolongada poderá durar até 4 semanas, sendo esta uma consequência do dano tecidual periodontal resultante do trauma mecânico da injeção e dos efeitos citotóxicos da anestesia (Brannstrom e cols, 1982; Faulkner, 1983; Kaufman e cols, 1983; Brannstrom e cols, 1984; Kim, 1986; Saroff e cols, 1986; Walton, 1986; Schelder e cols, 1988; Quilici, 1990; Ashkenazi e cols, 2010). Outra implicação que poderá ocorrer neste tipo de anestesia é o distúrbio no desenvolvimento dos gérmens dentários permanentes (Brannstrom e cols, 1984; Ashkenazi e cols, 2010). Desta forma, odontopediatras têm sido alertados para a administração de anestesia intraligamentar em dentição decídua visto que lesões no esmalte dentário de dentes permanentes têm sido associadas a distúrbios decorrentes aquando a anestesia intraligamentar de alta pressão (Brannstrom e cols, 1984; Malamed, 1997; Wilson e Montgomery, 2005; Ashkenazi e cols, 2010).

A injeção intraligamentar aplicada através de anestesia computorizada é uma técnica completamente diferente quando comparada com a injeção intraligamentar através de seringa de alta pressão, embora a aplicação seja efetuada na mesma área (Froum e cols, 2000; Ran e Peretz, 2003; Oztas e cols, 2005; Ashkenazi e cols, 2010). Segundo o estudo de Ashkenazi e cols (2010), no qual foi avaliada a anestesia intraligamentar através de ambas as técnicas, foi demonstrado que a técnica de anestesia computorizada não afeta o gérmen dentário permanente em crianças com idade igual ou superior a 4.1 anos.

O receio relacionado com a anestesia nos tratamentos dentários cria uma barreira aos cuidados de saúde oral, sendo que os pacientes evitam ou adiam os mesmos (Heaton e cols, 2013). O sistema The Wand permite uma técnica minimamente invasiva, menos traumática, associada a uma redução do desconforto e dor durante a injeção, sendo uma abordagem preventiva e fundamental em pacientes que apresentem fobia ou ansiedade relacionadas com o médico dentista e com os procedimentos dentários (Re e cols, 2017).

Esta pode ser uma alternativa à técnica de anestesia convencional para a reeducação e dessensibilização perante uma exposição à injeção anestésica positiva.

Referências Bibliográficas

Alamoudi N.M., Baghlaf K.K., Elashiry E.A., Farsi N.M., El Derwi D.A. e Bayoumi A.M. (2016). The effectiveness of computerized anesthesia in primary mandibular molar pulpotomy: A randomized controlled trial. Quintessence International (Berlin, Germany : 1985). 47(3): 217–224.

Blanton P.L. e Jeske A.H. (2003). Dental local anesthetics: alternative delivery methods. J Am Dent Assoc. 134: 228–234.

Hochman M.N. (2007). Single-Tooth Anesthesia: Pressure-Sensing Technology Provides Innovative Advancement in the Field of Dental Local Anesthesia. Intraligamentary Anesthesia. 28(4): 186-193.

Hochman M., Chiarello D., Hochman C.B. e cols. (1997). Computerized local anesthesia delivery vs traditional syringe technique. NY State Dent J. 63:24-29.

Friedman M.J. e Hochman M.N. (1997). A 21st century computerized injection system for local pain control. Compend Contin Educ Dent. 18:995-1003.

Hochman M. (2001). Pressure/force computer controlled drug delivery system and the like. Assigned: Milestone Scientific, Inc. US Patent. 6:200,289.

Walton R.E. e Abbott B.J. (1981). Periodontal ligament injection: a clinical evaluation. J Am Dent Assoc. 103:571-575.

Malamed S.F. (1982). The periodontal ligament (PDL) injection: an alternative to inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Path. 53:117-121.

Meechan J.G. (1992). Intraligamentary anaesthesia. J Dent. 20:325-332.

Dreyer W.P., van Heerden J.D. e de V Joubert J.J. (1983). The route of periodontal ligament injection of local anesthetic solution. J Endo. 9:471-474.

Smith G.N., Walton R.E. e Abbott B.J. (1983). Clinical evaluation of periodontal ligament anesthesia using a pressure syringe. J Am Dent Assoc. 107:953-956.

Smith G.N. e Walton R.E. (1983). Periodontal ligament injection: distribution of injection solutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 55:232-238.

Pashley E.L., Nelson R. e Pashley D.H. (1981). Pressures created by dental injections. J Dent Res. 60:1742-1748.

Pertot W.J. e Dejou J. (1992). Bone and root resorption. Effects of the force developed during periodontal ligament injections in dogs. Oral Surg Oral Med Oral Path. 74:357-365.

Brannstrom M., Nordenvall K.J. e Hedstrom K.G. (1982). Periodontal tissue changes after intraligamentary anesthesia. ASCD J Dent Child. 49:417-423.

Galili D., Kaufman E., Garfunkel A.A. e cols. (1984). Intraligamentary anesthesia—a histological study. Int J Oral Surg. 13:511-516.

Albers D.D. e Ellinger R.F. (1988). Histologic effects of high-pressure intraligamental injections on the periodontal ligament. Quintessence Int. 19:361-363.

Faulkner R.K. (1983). The high-pressure periodontal ligament injection. Br Dent J. 154:103-105.

Miller A.G. (1983). A clinical evaluation of the Ligmaject periodontal ligament injection syringe. Dent Update. 10:639-643.

Dower J.S. e Barniv Z.M. (2004). Periodontal ligament injection: review and recommended technique. Gen Dent. 52:537-542.

Ashkenazi M., Blumer S. e Eli I. (2010). Effect of computerized delivery intraligamental injection in primary molars on their corresponding permanent tooth buds. International Journal of Paediatric Dentistry. 20(4): 270–275.

Brannstrom M., Nordenvall K.J. e Hedstrom K.G. (1982). Periodontal tissue changes after intraligamentary anesthesia. ASDC J Dent Child. 49: 417–423.

Quilici D.L. (1990). Contraindications in the use of the periodontal ligament injection. Compend Contin Educ. 9: 96–100.

Saroff S.A., Chasens A.I., Orlowski W. e Doyle J.L. (1986). External tooth resorption following periodontal ligament injection. J Oral Med. 41: 201–203.

Walton R.E. (1986). Distribution of solutions with the periodontal ligament injection: clinical, anatomical and histological evidence. J Endod. 12: 492–500.

Brannstrom M., Lindskog S. e Nordenvall K.J. (1984). Enamel hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. J Am Dent Assoc. 109: 735–736.

Schleder J.R., Reader A., Beck M. e Meyers W.J. (1988). The periodontal ligament injection: A comparison of 2% lidocaine, 3% mepivacaine, and 1:100,000 epinephrine to 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine in human mandibular premolars. J Endod. 14: 397–404.

Kim S. (1986). Ligamental injection. A physiological explanation of its efficacy. J Endod. 12: 486– 491.

Faulkner R.K. (1983). The high-pressure periodontal ligament injection. Br Dent J. 154: 103–105.

Kaufman E., Galili D. e Garfunkel A.A. (1983). Intraligamentary anesthesia: a clinical study. J Prosthet Dent. 49: 337–339.

Wilson S. e Montgomery R.D. (2005). Local anesthesia and oral surgery in children. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Filds HW, McTigue DJ, Novak AJ. (eds.). Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. 4th edn. St. Louis, MO, USA: Elsevier Saunders. pp453.

Malamed S.F. (1997). Supplemental injection techniques. Handbook of Local Anesthesia. 5th edn. LA, California, USA: Elsevier Mosby.

Froum S.J., Tarnow D., Caiazzo A. e Hochman M.N. (2000). Histologic response to intraligament injections using a computerized local anesthetic delivery system. A pilot study in mini-swine. J Periodontol. 71: 1453–1459.

Ran D. e Peretz B. (2003). Assessing the pain reaction of children receiving periodontal ligament anesthesia using a computerized device (Wand). J Clin Pediatr Dent. 27: 247–250.

Oztas N., Ulusu T., Bodur H. e Dogan C. (2005). The wand in pulp therapy: an alternative to inferior alveolar nerve block. Quintessence Int. 36: 559–564.

Aznar-Arasa L., Figueiredo R., Valmaseda-Castellón E. e Gay-Escoda C. (2014). Patient anxiety and surgical difficulty in impacted lower third molar extractions: A prospective cohort study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 43(9): 1131–1136.

Scully C. e Cawson R.A. (1998). Medical problems in dentistry. 4th ed. Wright: Oxford.

Frazer M. e Hampson S. (1988). Some personality factors related to dental anxiety and fear of pain. Br Dent J. 165:436–9.

Earl P. (1994). Patient’s anxieties with third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 32: 293–7.

Baghlaf K., Alamoudi N., Elashiry E., Farsi N., El Derwi D.A. e Abdullah A.M. (2015). The pain-related behavior and pain perception associated with computerized anesthesia in pulpotomies of mandibular primary molars: A randomized controlled trial. Quintessence International (Berlin, Germany : 1985). 46(9): 799–806.

Heaton L.J., Leroux B.G., Ruff P.A. e Coldwell S.E. (2013). Computerized Dental Injection Fear Treatment: A Randomized Clinical Trial. Journal of Dental Research. 92(1): S37–S42.

Loomer P.M. e Perry D.A. (2004). Computer-controlled delivery versus syringe delivery of local anesthetic injections for therapeutic scaling and root planing. Journal of the American Dental Association. 135(3): 358–365.

Friedman M.J. e Hochman M.N. (2001). Using AMSA and P-ASA nerve blocks for esthetic restorative dentistry. Gen Dent. 49(5):506–11.

Re D., Del Fabbro M., Karanxha L., Augusti G., Augusti D., Fessi S. e Taschieri S. (2017). Minimally-invasive dental anesthesia: Patients’ preferences and analysis of the willingness-to-pay index. Journal of Investigative and Clinical Dentistry, (January). e12275.

Baghlaf K., Alamoudi N., Elashiry E., Farsi N., El Derwi D.A. e Abdullah A.M. (2015). The pain- related behavior and pain perception associated with computerized anesthesia in pulpotomies of mandibular primary molars: A randomized controlled trial. Quintessence Int. 46:799-806.

Jing Q., Wan K., Wang X.J. e Ma L. (2014). Effectiveness and safety of computer- controlled periodontal ligament injection system in endodontic access to the mandibular posterior teeth. Chin Med Sci J. 29:23-27.

Oztas N., Ulusu T., Bodur H. e Dogan C. (2005). The wand in pulp therapy: An alternative to inferior alveolar nerve block. Quintessence Int. 36:559-564.

Yesilyurt C., Bulut G. e Tasdemir T. (2008). Pain perception during inferior alveolar injection administered with the Wand or conventional syringe. Br Dent J. 205:E10, 258-259.

Jalevik B. e Klingberg G. (2014). Pain sensation and injection techniques in maxillary dento-alveolar surgery procedures in children—A comparison between conventional and computerized injection techniques (The Wand). Swed Dent J. 38:67-75.

McPherson J.S., Dixon S.A., Townsend R. e Vandewalle K.S. (2015). Effect of needle design on pain from dental local anesthetic injections. Anesth Prog. 62:2-7.

Nusstein J., Lee S., Reader A., Beck M. e Weaver J. (2004). Injection pain and postinjection pain of the anterior middle superior alveolar injection administered with the Wand or conventional syringe. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 98:124-131.

Krochak M. e Friedman N. (1998). Using a Precision-Metered Injection System to Minimize Dental Injection Anxiety. Compend Contin Educ Dent. 19(2): 137-144.

Scott D.S., Hirschman R. e Schroder K. (1984). Historical antecedents of dental anxiety. J Am Dent Assoc. 108: 42-45.

Krochak M. e Rubin J.G. (1993). An overview of the treatment of anxious and phobic dental patients. Compend Contin Educ Dent. 14(5): 604-615.

McCann D. (1989). Dental pgobia: conquering fear with trust. J Am Dent Assoc. 119: 593-598.

Kleinknecht R.A., Klepac R.K. e Alexander L.D. (1973). Origins and characteristics of fear indenistry. J Am Dent Assoc. 86(4): 842-848.

Milgrom P. Weinstein P. e Getz T. (1995). Treating fearful Dental Patients: A Patient Management Handbook, ed 2. Seattle, University of Washington. pp14-20.

Kroeger R. (1987). Managing the Apprehensive Dental Patient. Cincinnati, Heritage Communications. pp23.30.

Friedman N., Cecchini J.J., Wexler M. e cols. (1989). A dentist oriented fear reduction technique: the iatrosedative process. Compend Contin Educ Dent. 10(2): 113-118.

Rubin J.G., Slovin M. e Krochak M. (1988). The psychodynamics of dental anxiety and dental phobia. Dent Clin North Am. 32(4): 647-656.

Krochak M. e Slovin M. (1988). Treatment of dental phobia: a report of two cases. Phobia Practice and Research Journal. 1: 64-72.

Klepac R. (1986). Fear and avoidance of dental treatment in adults. Ann Behav Med. 8(4): 17-22.

Weiner A.A., Moore P.A. e Sheehan D.V. (1982). Current behavioral models for reducing dental anxiety. Quintessence Int. 13(9): 981-985.

Rappoport A. e Glassman P. (1985). Treatment of dental fear in the dental office. J Calif Dent Assoc. 13(9): 31-34.

Bernstein D.A. e Kleinknect R.A. (1982). Multiple approaches to the reduction of dental fear. J Beh Res Ther. 13(3): 187-192.

Smith T., Kroeger R., Lyon H. e cols. (1990). Evaluating a behavioral method to manage dental fear: a 2-year study of dental practives. J Am Dent Assoc. 121: 525-530.

Berggren U. e Linde A. (1986). Long term effect of two different treatments for dental fear and avoidance. J Dent Res. 65: 874-876.