com Drª. Diana de Macedo

Resumo

A anestesia local e o controlo de dor são parâmetros fundamentais em medicina dentária. Pacientes que apresentem receio do médico dentista relatam ter mais dor durante a injeção anestésica, quando em comparação com pacientes que não tenham odontofobia.

Recentemente, foi introduzido o sistema de anestesia controlado por computador, denominado The Wand, que oferece várias vantagens relativamente à técnica anestésica convencional tais como excelente sensação táctil, redução do desconforto do paciente e controlo do volume e fluxo da solução anestésica.

Desta forma, torna-se possível uma técnica de anestesia com redução de dor e com tecnologia com capacidade de ajuste e adaptação. Esta é uma abordagem mais precisa e previsível que permite a redução de ansiedade e um maior conforto do paciente, tornando possível e mais simples os tratamentos dentários.

Palavras-chave: ansiedade, odontofobia, anestesia computorizada, The Wand, STA.

Um dos receios mais frequentemente relatados pelos pacientes aquando uma consulta no médico dentista é o medo da injeção anestésica, sendo que alguns estudos reportam que o fator etiológico primário para a origem do medo de ir ao médico dentista é a fobia às agulhas proveniente de uma experiência negativa prévia. Segundo alguns autores e a Academia Dentária Americana, este tipo de comportamento poderá possivelmente provocar o atraso ou o adiamento dos tratamentos dentários (Kleinknecht e cols, 1973; Kroeger, 1987; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Yenisey, 2009; Re e cols, 2017). Além disso e apesar de ser comum encontrar pacientes com receio do médico dentista, este é um fator que pode comprometer a complexidade dos tratamentos dentários (Frazer e Hampson, 1988; Scully e Cawson, 1998; Aznar-Arasa e cols, 2014).

De forma a possibilitar tratamentos dentários em pacientes ansiosos, foram criadas algumas estratégias de controlo de comportamento tais como iatrosedação, treino de relaxamento, dessensibilização sistemática, estratégias de coping ou estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) (Bernstein e Kleinknect, 1982; Weiner e cols, 1982; Rappoport e Glassman, 1985; Berggren e Linde, 1986; Klepac, 1986; Kroeger, 1987; Rubin e cols, 1988; Krochak e Slovin, 1988; Friedman e cols, 1989; Smith e cols, 1990; Krochak e Rubin, 1993; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Heaton e cols, 2013).

No entanto, alguns tipos de injeção podem ser procedimentos mais traumáticos devido às variações anatómicas e à resistência tecidual bem como à condição inflamatória associadas (Krochak e Friedman, 1998). Contudo, a razão principal para o desconforto durante a anestesia poderá não ser a penetração da agulha nos tecidos mas  o volume e a pressão que causam tensão e/ou dor (Yenisey, 2009).

É comum este tipo de pacientes apresentar receios adicionais relacionados com outros procedimentos que envolvam instrumentos rotatórios ou outros instrumentos dentários (Kleinknecht e cols, 1973; Scott e cols, 1984; Klepac, 1986; Kroeger, 1987; McCann, 1989; Krochak e Rubin, 1993; Earl, 1994; Milgrom e cols, 1995; Krochak e Friedman, 1998; Aznar-Arasa e cols, 2014).  Desta forma, é fundamental incluir métodos que garantam o maior conforto do paciente tais como dosagem suficiente, locais de injeção adicionais, injeção intraligamentar ou técnicas intrapulpares (Krochak e Friedman, 1998).

Desde meados de 1800, médicos dentistas têm vindo a utilizar seringas hipodérmicas para a administração da solução anestésica, inserindo a agulha com precisão, de forma a que a injeção seja realizada de forma lenta. Contudo, uma seringa convencional não permite um controlo preciso no fluxo anestésico injetado (Krochak e Friedman, 1998).

De forma a evitar a anestesia traumática, o médico dentista tenta desenvolver uma técnica de injeção que inclui uma componente física de injeção lenta e segura e uma componente comunicativa de preparação e apoio psicológico, de forma simultânea (Krochak e Friedman, 1998).

Adicionalmente, um anestésico tópico é previamente aplicado no local de injeção para que seja possível a penetração da agulha sem dor. A técnica de injeção anestésica é executada de forma a penetrar a mucosa à profundidade do bisel da agulha, sendo que, neste momento, é injetado de forma lenta o anestésico e simultaneamente, a agulha penetra em maior profundidade para a área a ser anestesiada até estar finalizado o procedimento (Krochak e Friedman, 1998).

Embora a injeção lenta com uma seringa convencional seja possível, a mecânica inerente é difícil de realizar pelo que houve necessidade de criar um sistema regulado de forma precisa por um computador (Krochak e Friedman, 1998).

Em 1997, surgiu um novo conceito de anestesia, introduzida como CCLADS (computer-controlled local anesthetic delivery system), isto é, sistema de anestesia local controlada por computador, sendo que o produto original era denominado de The Wand, desde então renomeado The Wand/Compudent System (Baghlaf e cols, 1985; Friedman e Hochman, 1997; Hochman e cols, 1997; Hochman, 2007).  Esta é uma alternativa à técnica convencional, o sistema Wand Local Anesthesia System é um sistema computorizado de injeção automática que permite precisão do fluxo anestésico garantindo uma injeção com redução da dor e o mais atraumática possível (Krochak e Friedman, 1998; Re e cols, 2017).

Alguns estudos têm demonstrado que este novo método de anestesia apresenta resultados tão eficazes como os observados com a técnica convencional tanto em procedimentos endodônticos como em cirurgia dento-alveolar (Oztas e cols, 2005; Yesilyurt e cols, 2008; Jalevik e Klingberg, 2014; Jing e cols, 2014; Baghlaf e cols, 2015; Re e cols, 2017). Contudo, quando avaliado o nível de ansiedade e de perceção de dor, durante a penetração da agulha e do anestésico, o sistema computorizado apresenta melhores resultados  (Nusstein e cols, 2004; Yesilyurt e cols, 2008; McPherson e cols, 2015; Re e cols, 2017).

Neste sistema The Wand, o anestubo que contém a solução anestésica é colocado num tubo plástico que se encontra acoplado ao sistema mecanizado, sendo que o mesmo se conecta à seringa com agulha descartável, permitindo várias opções para a injeção do anestésico (Krochak e Friedman, 1998; Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009). O aparelho é controlado através de um pedal que permite a injeção com uma relação precisa entre pressão e volume de anestésico (Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009). Este sistema utiliza uma dose convencional de anestesia através de um fluxo lento de um anestubo em 90 segundos, indicado nos casos de injeção de tecidos densos tal como a mucosa do palato, ou um fluxo mais rápido em cerca de 60 segundos (Loomer e Perry, 2004).

Em 2006, foi desenvolvido um segundo dispositivo, STA-System (Single Tooth Anesthesia), ou seja,  sistema de anestesia de um único dente (Milestone Scientific, Inc. Livingston, NJ) que incorpora a tecnologia de sensor de pressão dinâmica (DPS), especificamente para aplicações dentárias (Hochman, 2001; Hochman, 2007). Com esta tecnologia é possível monitorizar de forma contínua a pressão e fluxo em tempo real durante todas as fases de administração da anestesia, detetando quando a mesma é desperdiçada, sendo portanto uma abordagem previsível e altamente bem-sucedida (Hochman, 2007; Yenisey, 2009).

Todas as técnicas anestésicas tais como a anestesia infiltrativa maxilar e mandibular, troncular, intraligamentar, injeção do nervo alveolar superior médio anterior e do nervo alveolar superior anterior poderão ser executadas através do sistema The Wand (Yenisey, 2009).

As vantagens relacionadas com esta técnica de anestesia incluem o desenho idêntico a uma caneta que permite uma melhor manipulação por parte do médico dentista e que transmite maior confiança ao paciente tendo em conta que não se assemelha a uma seringa convencional, inserção mais confortável da agulha, pressão constante do fluxo da solução anestésica e uma adequada difusão tecidual da mesma. Desta forma, o sistema permite uma injeção virtual menos dolorosa, mais precisa e previsível, sendo que possibilita a dessensibilização de pacientes que sofrem de ansiedade relacionada com a anestesia (Krochak e Friedman, 1998; Loomer e Perry, 2004; Yenisey, 2009).

Além disso, a pressão manual necessária para mover a solução anestésica ao longo do anestubo através do tecido denso com a técnica convencional poderá ser demasiado elevada, podendo consequentemente causar danos nos tecidos e aumento da perceção da dor pelo paciente (Pashley e cols, 1981; Brannstrom e cols, 1982; Faulkner, 1983; Miller, 1983; Galili e cols, 1984; Baghlaf e cols, 1985; Pertot e Dejou, 1992; Hochman, 2007). Outra preocupação é que as seringas convencionais não permitem que o médico dentista confirme a administração da quantidade correta de anestésico, tendo em conta que durante a injeção poderá ser libertada solução anestésica fora da área a ser anestesiada, levando a uma duração insuficiente de anestesia (Baghlaf e cols, 1985; Dowere e Barniv, 2004; Hochman, 2007).

Num estudo de Krochak e Friedman (1998), foi avaliada e analisada a ansiedade relacionada com a técnica de anestesia utilizada, sendo que apenas após uma exposição ao sistema computorizado The Wand, os pacientes relataram uma diferença decrescente significativa relativamente à ansiedade associada à técnica anestésica convencional, com uma redução de 73% a 82% dos níveis de ansiedade. Os resultados observados por Loomer e Perry (2004) indicam que o sistema anestésico computorizado representa uma experiência regularmente menos dolorosa, sendo estatisticamente significativa na anestesia do nervo palatino maior.

Outra técnica anestésica tem sido descrita, a anestesia computorizada do nervo alveolar superior médio anterior, descrita por Friedman e Hochman (2001), em alternativa à anestesia convencional de quatro pontos maxilares, o nervo alveolar superior anterior, o nervo superior médio, o nervo palatino maior e o nervo nasopalatino, sendo que existe uma redução de dor significativa na primeira abordagem quando em comparação com a injeção convencional, sugerindo, desta forma, que a anestesia da maxila anterior e do palato poderá ser conseguida através de menos injeções e menos dor (Loomer e Perry, 2004).

Por outro lado, a injeção de alta pressão do ligamento periodontal, isto é, a anestesia intraligamentar, descrita nos início do século XIX por Guido, Fischer e Cassamani, tem como objetivo a anestesia total do dente sendo realizada quando a técnica de anestesia prévia não resultou (Baghlaf e cols, 1985; Alamoudi e cols, 2016; Hochman, 2007). Esta técnica anestésica inclui a inserção da agulha no interior do sulco gengival até atingir o ligamento periodontal, penetrando a agulha entre a superfície radicular e o osso alveolar, de forma a injetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésica com pressão elevada para que se difunda no tecido oral denso, para controlar a dor associada ao dente (Pashley e cols, 1981; Walton e Abbot, 1981; Malamed, 1982; Dreyer e cols, 1983; Smith e cols, 1983; Smith e Walton, 1983; Meechan, 1992; Pertot e Dejou, 1992; Blanton e Jeske, 2003; Hochman, 2007; Alamoudi e cols, 2016). Esta técnica anestésica encontra-se frequentemente relacionada com danos no tecido periodontal, processo este que demonstra ser reversível em poucas semanas, restabelecendo a saúde associada ao mesmo. A dor dentária pós-operatória prolongada poderá durar até 4 semanas, sendo esta uma consequência do dano tecidual periodontal resultante do trauma mecânico da injeção e dos efeitos citotóxicos da anestesia (Brannstrom e cols, 1982; Faulkner, 1983; Kaufman e cols, 1983; Brannstrom e cols, 1984; Kim, 1986; Saroff e cols, 1986; Walton, 1986; Schelder e cols, 1988; Quilici, 1990; Ashkenazi e cols, 2010). Outra implicação que poderá ocorrer neste tipo de anestesia é o distúrbio no desenvolvimento dos gérmens dentários permanentes (Brannstrom e cols, 1984; Ashkenazi e cols, 2010). Desta forma, odontopediatras têm sido alertados para a administração de anestesia intraligamentar em dentição decídua visto que lesões no esmalte dentário de dentes permanentes têm sido associadas a distúrbios decorrentes aquando a anestesia intraligamentar de alta pressão (Brannstrom e cols, 1984; Malamed, 1997; Wilson e Montgomery, 2005; Ashkenazi e cols, 2010).

A injeção intraligamentar aplicada através de anestesia computorizada é uma técnica completamente diferente quando comparada com a injeção intraligamentar através de seringa de alta pressão, embora a aplicação seja efetuada na mesma área (Froum e cols, 2000; Ran e Peretz, 2003; Oztas e cols, 2005; Ashkenazi e cols, 2010). Segundo o estudo de Ashkenazi e cols (2010), no qual foi avaliada a anestesia intraligamentar através de ambas as técnicas, foi demonstrado que a técnica de anestesia computorizada não afeta o gérmen dentário permanente em crianças com idade igual ou superior a 4.1 anos.

O receio relacionado com a anestesia nos tratamentos dentários cria uma barreira aos cuidados de saúde oral, sendo que os pacientes evitam ou adiam os mesmos (Heaton e cols, 2013). O sistema The Wand permite uma técnica minimamente invasiva, menos traumática, associada a uma redução do desconforto e dor durante a injeção, sendo uma abordagem preventiva e fundamental em pacientes que apresentem fobia ou ansiedade relacionadas com o médico dentista e com os procedimentos dentários (Re e cols, 2017).

Esta pode ser uma alternativa à técnica de anestesia convencional para a reeducação e dessensibilização perante uma exposição à injeção anestésica positiva.