One-tooth-One-time technique 2-years follow up


Historically, the accepted norm for the replacement of a single tooth with an implant was to leave the implant either undisturbed and submerged under the mucosa (two stages surgery) or already trans-mucosal
with a healing cap (one-stage surgery) for a period of eight weeks or longer [1]. This approach is still common when implant primary stability cannot be achieved during surgery.

Aiming optimized treatment time for both the treating professionals and the patient, single-stage surgical procedures and new loading protocols have been explored [2]. Important device related factors that influence immediate loading and may contribute to achieving primary stability include the implant’s overall design, the implant material, and implant surface modification [3]. All of these factors, as well as patient anatomy and bone quality, are prerequisites for loading [4]. The immediate implant placement and loading of a prosthesis in an edentulous jaw is an accepted treatment modality in modern dental practice [5–7]. The primary stability of an implant that could be considered a subject for an immediate loading protocol, defined as a minimum of 35 Ncm torque and an ISQ of 60, can be achieved in soft bone by under-preparing the bone during osteotomy if a lateral compressive threaded implant is used. The medullary bone is thus compressed to deliver a greater bone-to-implant contact surface [8]. The bone’s physiological response to trauma, the lateral forces, and occlusal overload forces influence the immediately- loaded implant’s stabil

ity, particularly in the first six weeks [8]. Furthermore, surface modification may lead to a shorter healing period and therefore better stability [9].
Immediate loading on single implants has been demonstrated as a valid treat- ment modality. However, most studies on single-implant immediate loading assess immediate provisionalization without occlusal or eccentric contact [4]. These implants are commonly limited to the esthetic zone for patient convenience, as it eliminates the need to wear a remov- able prosthesis and negates the possible detrimental effects of pressure from the removable prosthesis on the soft tis- sue [10].
Advanced technologies, such as 3D im- aging, implant planning software, CAD/ CAM technology and computer-guided and navigated implant surgery, have cre- ated new opportunities and identified possible risk factors, such as anatomical anomalies and bone density, making im- plant treatment outcomes much more predictable. Moreover, scanning and milling techniques have opened up a new landscape for implant dentistry, enabling implant prosthetic dentistry to take a

major step forward. Digital workflows are increasingly used, particularly for single-unit restorations, and they allow for straightforward and cost-effective protocols that improve patient satisfac- tion. In 2016, Lambert and Mainjot pro- posed a chairside workflow for perform- ing intraoral scanning (IOS) of implants immediately after surgery and for the manufacture of a single-unit resilient crown that would allow for the delivery of a final tooth on the same day and 15 days post-surgery. One-year follow-up showed promising results, and the tech- nique is described as One Tooth One Time (1T1T), a straightforward approach for the replacement of missing teeth in the posterior region [11] highlight- ing the biological benefits of having the peri-implant soft tissues not disturbed by the insertion and removal of components from the beginning to the end of staged prosthetic phase.
In 2018, Swart et al. published a collec- tion of 16 cases treated with One-Tooth One-Time (1T1T) technique using Straumann BLX Implant system and digital workflow also with promising re- sults [12].

1 I Initial situation – occlusal view
2 I Initial situation lateral view in occlusion

Retrospective Considerations
This case collection gathers 16 cases with a follow up of 2 years from a maxillofacial and oral surgeon’s private office in Cape Town, South Africa, and in a second cen- ter in Lisbon, Portugal, already perform- ing both surgical and prosthetic digital workflow routinely. All cases were treated with a full digital workflow between the prosthodontist and the laboratory. The prosthesis produced by milling a lithium disilicate block (Straumann N!CE) and/or ceramic-polymer block (VITA Enamic) was ready for patient delivery allowing an av- erage of overall 5h treatment time from planning to final restoration.
The eight patients per center docu- mented were followed up post opera- tively six weeks, six months, nine months and 2 years.

Technique considerations

Following the original concept the implant site must have been completely healed (Fig. 1) and to have neighbouring protec- tive teeth (Fig. 2) 

in the anteroposterior relationship, and the immediate prosthesis would be placed in functional occlusion to the opposing dentition with the same principles of a final restoration placed on a single osseointegrated implant. A CBCT scan was taken pre-operatively to confirm a minimum of 10 mm of vertical bone be- tween the inferior alveolar nerve and the coronal cortical margin of the mandible, as well as a minimum 

bone width of 6mm (Figs. 3 and 4). Patients presenting any pathology or abnormal anatomic variations making implant placement difficult. Alternative treatment options were discussed with each patient, includ- ing the delayed placement of the final prosthesis with either submerged or non-submerged healing. All patients in-cluded in this sample opted for the treat- ment plan, which consisted of placing a dental implant in the first mandibular molar area followed by immediate load- ing with the definitive prosthesis. If soft

3 I Digital planning with CoDiagnostiX
4 I Digital planning with CoDiagnostiX
5 I Flap elevation and bone ridge exposure
6 I Tridimensional evaluation after first drilling step
7 I Final osteotomy step
8 I Soft bone type visible through osteotomy

bone was suspected from the CBCT and then confirmed clinically during surgery, the surgeon’s skill level ensured primary stability by means of under preparation of the osteotomy.
The same surgeon performed all the surgical procedures in each implant cen- ter and used the same prosthodontic practice for the final prostheses. Fur- thermore, the same dental technician performed all the laboratory work per im- plant center. A pre-operative digital scan was performed to capture the occlusion and to shorten post-operative chair time.

The digital scan further facilitated pre-op preparation by eliminating any possible complications that could be expected at the time of prosthesis placement, such as overeruption of the opposing teeth or any obstacles in the placement path of the final prosthesis.

Under routine sterile surgical conditions a flap was raised to expose the alveolar bone in the surgical area (Fig. 5). The ideal position for the implant was selected with careful determination of the best 3D posi-

tion via clinical assessment. A pilot osteot- omy (2 mm) was drilled to the final depth to determine the bone density followed by the use of alignment pin to confirm the ideal tridimensional position (Fig. 6).
The width of the osteotomy was de- fined following clinical evaluation of bone density. This ranged from only the 2 mm drill with widening of the cortical bone margin, in very soft bone to full preparation – determined by implant di- ameter (Figs. 7 and 8) – in very hard bone. The latter protocol was only indicated in a single case.

9 | Implant placement with ratchet and torque value assessment
10 | ISQ measurement.

11 I ø6.5mm healing abutment for molar emergence profile
  • Carga convencional: definida como sendo superior a 2 meses após a colocação do implante;
  • Carga precoce: definida como sendo entre 1 semana e 2 meses após a colocação do implante;
  • Carga imediata: definida como sendo menos de 1 semana após a colocação do implante.

A colocação de implantes imediatamente pós-extração foi introduzida em 1978 (Schulte e cols, 1978), permitindo uma alternativa ao protocolo padrão, no qual tem que se aguardar um período de 3 a 6 meses (Adell e cols, 1981).

As vantagens associadas com esta abordagem incluem um número reduzido de consultas, menor tempo de tratamento, menos intervenções cirúrgicas e elimina a necessidade de utilização de prótese removível provisória durante o período antes e depois da cicatrização (Esposito e cols, 2010; Drago e Lazzara, 2006; Amorfini e cols, 2011; Mozzati e cols, 2012).

Este protocolo permite também a estimulação e modelação dos tecidos moles, induzida pela carga imediata que tem um efeito benéfico no processo de cicatização tecidual (Mozzati e cols, 2012).

Por outro lado, implantes colocados em alvéolos pós-extracionais podem apresentar fatores de risco relacionados com a insuficiente disponibilidade óssea e com a consequente insuficiente estabilidade primária do implante (Ciabattoni e cols, 2017).

No estudo de Pieri e cols (2009), foi feita a comparação entre implantes colocados em osso maturo e implantes imediatamente colocados e carregados após extração dentária e foram observadas taxas de sobrevivência de 98,8% e 98.3%, respetivamente (Mozzati e cols, 2012). Desta forma, não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos relativamente à estabilidade e perfil ósseo periimplantares (Mozzati e cols, 2012).

Segundo Balshi e Wolfinger (1997) e Chaushu e colegas (2001), a taxa de sobrevivência de implantes pós-extração com carga imediata foi de 80% e 82,4%, respetivamente.

Segundo a revisão sistemática de Lang e cols (2012), existe uma falha anual de 0,82% com uma taxa de sobrevivência a 2 anos de 98,4% para implantes imediatos e próteses implantossuportadas (Clementini e cols, 2015).

O número de implantes utilizados varia significativamente na literatura. Brånemark propôs a utilização de cinco implantes na mandíbula e seis na maxila para apoiar passivamente uma prótese fixa completa, com todos os implantes distribuídos anteriormente, colocados paralelamente entre si (Polido e cols, 2018).

Outros autores relataram a colocação do maior número possível de implantes na maxila, desde seis a dez implantes, e cinco a seis implantes distribuídos entre o buraco mentoniano, na mandíbula (Zarb e Schmitt, 1990; Polido e cols, 2018). Tendo sido proposto por Gallucci e colegas (2016),  a utilização até oito implantes na maxila e seis na mandíbula para restaurações segmentares de arcada completa (Polido e cols, 2018).  Existem diversas variáveis a serem consideradas para planear o número de implantes utilizados numa reabilitação total (Ellis e McFadden, 2007; Mericske-Stern, e Worni, 2014; Schley e Wolfart, 2011; Polido e cols, 2018). Estas incluem a condição dos tecidos duros moles, distribuição dos implantes, estruturas anatómicas, aparência estética e facial, escolha do material e desenho da reabilitação, tipo de retenção das próteses e tipo e tempo de carga oclusal (Polido e cols, 2018).

Desta forma, o protocolo cirúrgico inclui várias fases nas quais se incluem o diagnóstico, o planeamento e o procedimento cirúrgico. A implementação de tecnologia CAD/CAM (desenho assistido por computador/fabricação assistida por computador) na prática clínica diária facilita este processo no sentido em que sobrepõe as imagens radiográficas resultantes da tomografia computorizada e o planeamento tridimensional, permitindo, desta forma, a análise e avaliação digital da posição, comprimento e diâmetro ideais dos implantes a serem colocados. Esta abordagem digital permite a visualização de estruturas anatómicas e evita o comprometimento ou dano das mesmas, tendo em conta, que é possível prever em que local é ideal colocar cada implante (Amorfini  e cols, 2011; Cantoni e Polizzi, 2009; Vercruyssen e cols, 2014; Ciabattoni e cols, 2017; Amorfini e cols, 2016; Al-Zahrani, 2008 ; Heitz-Mayfield e cols, 2009).

Este planeamento permite a construção de uma guia cirúrgica que permite que os implantes sejam colocados na posição exata para cada local, sendo anatomica e proteticamente planeados (Ozan e cols, 2009; Marquardt e cols, 2007; D’haese e cols, 2010; Amorfini e cols, 2011).

Achados Clínicos

 Paciente do género feminino, com 43 anos de idade, sem história médica relevante, fumadora ativa pesada, ou seja, com consumo superior a 10 cigarros por dia, há 20 anos. Não se encontrava satisfeita com o estado dentário e estaria interessada na colocação de implantes, de forma a corrigir todas as funções inerentes ao sistema estomatognático.  Numa primeira observação clínica, verificou-se ausência dentária no segmento póstero-inferior e foi realizada a avaliação da condição dos dentes superiores e inferiores remanescentes, como periodontal e funcionalmente comprometidos, bem como uma discrepância intermaxilar com vestibularização dos dentes ântero-superiores.

Fotografias 1.1-1.4 Caso clínico inicial. É possível observar a exposição gengival em sorriso máximo (1.1), o perfil sagital do terço inferior da face (1.2 e 1.3) e a condição dentária com projeção dos incisivos ântero-superiores (1.4)


Primeira consulta – Novembro 2018

Paciente insatisfeita com o seu sorriso e com a condição dos seus dentes Realização de exames complementares de diagnóstico

Plano  de  tratamento:  reabilitação  superior  e  inferior  através  de  prótese implanto-suportada com necessidade de osteotomia no maxilar superior.

Consulta de Higiene Oral Consulta de Oclusão

Tratamento – Dezembro 2018

Cirurgia guiada para osteotomia

Cirurgia guiada para colocação de 7 implantes superiores e reabilitação imediata implanto-suportada

Exodontia dos dois molares inferiores

Tratamento – Dezembro 2018

Cirurgia guiada para colocação de 4 implantes inferiores e reabilitação imediata implanto-suportada

Follow-up – Dezembro 2018 e Janeiro 2019

Observação   e   avaliação   dos   implantes   e   da   reabilitação,  com   bons resultados estéticos e funcionais

Consulta de Oclusão

Avaliação diagnóstica

Após  realização  do  exame  clínico, foi  revelada  presença  de  Classe II esquelética severa com retrognatismo mandibular e compensação vestibular dos dentes ântero-superiores.

Numa  vista  facial  frontal  (Fotografia  2.1),  é  possível  observar  nariz levemente  desviado  para  a  esquerda  e  altura  excessiva  do  terço  inferior. Os   lábios   eram   incompetentes   em   repouso,   com   o   lábio   inferior posteriormente   ao   segmento   ântero-superior.   Em   repouso,   os   incisivos encontravam-se   totalmente   expostos   e   em   sorriso,   observava-se   uma exposição  gengival  exagerada.  Na  visão  facial  lateral  (Fotografia  2.2),  é possível   observar   deformidade   do   septo   nasal,   um   ângulo   nasolabial aumentado,   perfil    convexo,   retrognatismo    mandibular    severo,   e vestibularização dos incisivos superiores.

A avaliação intra-oral mostra uma arcada superior é em forma de V, enquanto o arco inferior  é em forma de U, com  espaçamento interdentário superior. Foi também avaliado um overjet excessivo (Fotografia 2.3).

Após  avaliação  dos  dentes  remanescentes,  foram  diagnosticados como   comprometidos   quer   a   nível   periodontal   quer   a   nível   funcional,

apresentando   bolsas   entre   9   e   10mm,   tendo   várias   peças   dentárias prognóstico  impossível  e  as  restantes  com  prognóstico  reservado.  Através da avaliação clínica e radiográfica, diagnosticou-se periodontite crónica generalizada severa (Fotografia 2.4; Radiografia 1).

Desta   forma,   tendo   em   conta   a   análise   radiográfica   da ortopantomografia   e   da   tomografia   computorizada,   verificou-se disponibilidade óssea para a colocação de sete implantes na arcada superior e quatro implantes na arcada inferior e posterior reabilitação total com próteses implanto-suportadas.

Após  diagnóstico  multidisciplinar  do  caso, a  paciente  foi  informada das   várias   opções   de   plano   de   tratamento,   nas   quais   se   incluiu preparação ortodôntica e posterior cirurgia ortognática para correção da   discrepância   intermaxilar   presente   e,  por   outro   lado,  a   opção   de reabilitação total através de próteses implantossuportadas e redução óssea  maxilar,  com  correção  do  plano  oclusal  e  camuflando  a  classe esquelética,  melhorando  o  perfil  facial,  a  relação  intermaxilar  dentária,  a incompetência labial, overjet e overbite.

Fotografias 2.1 e 2.2 Caso clínico inicial fotografias faciais frontal (2.1) e 45º (2.2)

Fotografia 2.3 Caso clínico inicial – fotografia oclusal da arcada superior, em forma de V

Fotografias 2.4 e 2.5 Caso clínico inicial – intra-oral da arcada superior com projeção vestibular do sector ântero-superior, vista frontal (2.4) e vista sagital (2.5)

Radiografia 1 Caso clínico inicial ortopantomografia. É possível observar era óssea horizontal.

Intervenção terapêutica

A   avaliação   pré-pré-cirúrgica   consistiu   no   exame   clínico, ortopantomografia  e  tomografia  computorizada.  O  plano  de  tratamento realizado incluiu a remoção de cálculo supra e subgengival através de instrumentos ultra-sónicos e instrução de métodos de higiene oral eficientes,  sendo  que  os  dentes  comprometidos  periodontalmente  foram submetidos à técnica de alisamento radicular.

 Planeamento Digital:

Inicialmente,   foi   efetuada   a   impressão   preliminar   de   ambas   as arcadas   e   registo   intermaxilar   prévios,   através   de   scanner   intra-oral (3Shape Implant Studio®).

Figuras 1.1-1.5 Caso clínico inicial modelos tridimensionais resultantes do scanner intra-oral.

Através do ficheiro STL resultante da impressão realizada com  o  scanner  intra-oral  e  com  as  fotografias  da  paciente,  foi  possível analisar o Digital Smile Design (DSD®) de forma a planear a situação ideal funcional  que  permitiria  o  planeamento  dos  implantes,  do  sorriso  e  da reabilitação.

Figuras 2.1-2.6 Digital Smile Design vista frontal, sagittal e oclusograma.

O modelo tridimensional em formato STL e o ficheiro DICOM da tomografia computorizada foram transferidos para o software 3Shape Implant Studio®, de forma a realizar a sua análise e planear a cirurgia.

Foi realizado o planeamento digital com guia de osteotomia e guia para  colocação  de  implantes  ósseo  e  dento-suportadas, tendo  em  conta o   perfil   facial,   a   relação   maxilo-mandibular   presente   e   a   futura reabilitação   protética.   Assim   sendo,   os   implantes   foram   digitalmente colocados  na  sua  posição  ideal  do  ponto  de  vista  protético  e  cirúrgico. Os implantes planeados em alvéolos dentários foram colocados numa posição mais palatina para obter estabilidade primária e a formação do coágulo sanguíneo para posterior regeneração óssea e apresentavam parede óssea vestibular íntegra e suficiente volume ósseo residual (pelo menos 3mm) apicalmente ao dente.

Além  disso,  os  implantes  da  arcada  superior  foram  distribuídos  de forma paralela tanto no plano frontal como no plano sagital para facilitar a adaptação da prótese.

Na arcada superior, foram desenhados 3 pinos de fixação óssea na parede vestibular para obter uma boa estabilidade das guias cirúrgicas e evitar movimentos durante os procedimentos cirúrgicos.

Figuras 3.1-3.3 Planeamento e desenho da guia de redução óssea.

Figuras 3.6 e 3.7 Guia cirúrgica para colocação de implantes (3.6) e sobreposição com guia de osteotomia (3.7).

Figuras 4.1-4.5 Planeamento e desenho da guia cirúrgica para colocação de implantes na arcada inferior.

Procedimento cirúrgico:

Numa  primeira  fase  cirúrgica,  procedeu-se  à  exodontia  dos  dentes superiores  (15,  14,  13,  12,  11,  21,  22,  23,  25  e  26)  com  preservação  da cortical óssea vestibular e curetagem meticulosa de forma a eliminar o ligamento   periodontal   e   remover   o   tecido   de   granulação   presente, mantendo  os  dentes  16,  17,  27  e  28  para  pilares  de  apoio  das  guias cirúrgicas. Foi feita a abertura de um retalho mucoperiósteo e realizada a osteotomia   guiada   (SHERA   print     Shera   Werkstoff   Technologie®),   com redução   óssea   no   sentido   apical,   através   de   instrumento   ultra-sónico piezeléctrico  (CVDentus®). Esta  guia  apresentou  o  seu  suporte  nos  dentes mencionados  e  na  parede  óssea  vestibular,  através  de  pinos  de  fixação (Template Fixation Pin, Ø 1.3mm, Ti).

Fotografias 3.1 e 3.2 Guia de redução ósseo em modelo imprimido.

Após  isto,  foi  feita  a  colocação  de  guia  cirúrgica  de  implantes (SHERA print – Shera Werkstoff Technologie®) permitindo a colocação previamente planeada de sete implantes (BLT SLActive® Roxolid®, Loxim®, Straumann)  na  arcada  superior  com  um  torque  superior  a  40Ncm,  na  sua localização   ideal   e   evitando   a   fenestração   de   paredes   ósseas,  com melhoria  do  perfil  de  emergência.  Foi  depois  realizada  a  exodontia  dos dentes superiores remanescentes e colocação do implante na zona correspondente ao 16 através da técnica convencional (BLT SLActive® 4.8 10mm Roxolid®, Loxim®, Straumann).

Figura 5.1 Protocolo de cirurgia guiada para arcada superior (7 implantes superiores e 3 pinos de fixação óssea)

Fotografia 4.1 Guia de colocação de implantes da arcada superior

Realizou-se depois a osteotomia no sentido vestíbulo-palatino de forma convencional e de acordo com a posição dos implantes colocados.

Após isto, foi efetuada a regeneração óssea através da aplicação de enxerto ósseo (XenoGraft®, Straumann) tanto em redor dos implantes como nos alvéolos dentários e defeitos ósseos identificados e aplicação de membrana reabsorvível de colagénio (Membrana FlexTM, Straumann®). Tendo em conta que o implante correspondente ao 11 não apresentava estabilidade  primária,  foi  colocado  parafuso  de  encerramento  no  mesmo para possibilitar uma ideal otsteointegração deste implante.

Nesta  primeira  abordagem  cirúrgica,  foi  feita  também  a  exodontia do   37   e   do   47   para   possibilitar   a   rotação   mandibular   posterior.   E finalmente o scanner da nova relação intermaxilar para confecção da guia cirúrgica inferior.

Na  segunda  intervenção  cirúrgica, foi  feita  a  exodontia  dos  dentes selecionados e colocação guiada de quatro implantes (BLT SLActive®, Roxolid®,  Loxim®,  Straumann)  na  arcada  inferior,  com  apoio  nos  dentes incisivos e pré-molares que terão sido posteriormente extraídos.

Figura 5.2 Protocolo de cirurgia guiada para arcada inferior (4 implantes inferiores)

Fotografia 4.2 Guia de colocação de implantes da arcada inferior

Todo o procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local (4%  de  cloridrato  de  articaína  com  adrenalina  1:  100.000),  sendo  que  a paciente   efectuou   bochecho   prévio   com   clorexidina-gluconato   0,2% durante1 minuto.

A   paciente   foi   medicada   com   antibiótico,   anti-inflamatório   e corticoesteróide previa e posteriormente a ambos os procedimentos cirúrgicos.

Procedimento protético:

De  seguida,  e  depois  de  suturados  os  tecidos,  foi  feita  a  seleção dos   componentes   protéticos,   tendo   sido   utilizados   abutments   multiunits retos,   tendo   o   multiunit   da   posição   21   com   inclinação   17º   e,   após algumas  horas, depois  das  provas  e  dos  ajustes  necessários, a  colocação da   reabilitação   fixa   total   (polimetilmetacrilato,   PMMA)   sobre   implantes tendo sido aparafusada aos mesmos.

Na  arcada  superior,  foi  possível  uma  reabilitação  sem  necessidade de  gengiva  artificial, visto  que  o  objetivo  seria  a  modelação  dos  tecidos através   da   mesma.   É   fundamental   ter   em   conta   que   a   formação   de papilas interdentárias poderá ocorrer entre pônticos ovais, visto que estes facilitam  o  contorno  dos  tecidos  moles,  sendo  descrito  por  Kinsel  e  Lamb (2001) que esta pode ocorrer de forma previsível mesmo que a distância das áreas de contato seja superior a 5mm.

Na   arcada   inferior,   foi   necessária   substituição   gengival   com satisfação estética através de prótese para compensação do avanço mandibular.

Esta   reabilitação   é   provisória,   isto   é,   a   paciente   irá   utilizá-la durante um período de 6 meses a 1 ano, e posteriormente à avaliação do estado   implantar   e   dos   tecidos   peri-implantares,   será   colocada   a reabilitação definitiva.

Fotografia 5 Prótese provisória em PMMA com encaixe aos multiunits.

Seguimento e Resultados

Foi realizado o follow-up do caso, após 10 dias e 1 mês, avaliando a  cicatrização  tecidual  e  a  funcionalidade  da  reabilitação  protética. Foram  fornecidos  as  instruções  e  cuidados  de  higiene  oral  necessários, sendo aconselhada uma dieta mole no primeiro mês.

Segundo os critérios clínicos e radiográficos de Albrektsson e colegas  (1986),  a  sobrevivência  dos  implantes  foi  considerada  através da  ausência  da  mobilidade  clínica  detetável  dos  mesmos,  ausência  de radiolucidez periimplantar, ausência de dor, de infeções, de neuropatia ou parestesia.  Será  também  avaliada  ao  longo  do  tempo  a  perda  óssea presente  que,  segundo  estes  autores,  deverá  ser  inferior  a  0.2mm  por  ano, no sentido vertical.

Foram considerados os parâmetros funcionais e os resultados estéticos  atingidos,  que  incluem  uma  correta  linha  do  sorriso,  harmonia dentofacial   e   a   opinião   da   paciente,   bem   como   os   resultados mastigatórios e fonéticos.

No seguimento realizado não foram encontradas complicações pós-operatórias  ou  protéticas,  isto  é,  nem  com  a  estrutura  protética  nem com os componentes utilizados.

Radiografia 2 Caso clínico final com colocação de oito implantes na arcada superior e quatro implantes na arcada inferior

Fotografia 6.1 e 6.2 Modelação tecidual da arcada superior, após 15 dias.

Fotografia 6.3 e 6.4 Adaptação dos tecidos moles à prótese provisória superior, após 15 dias. É possível observar a formação do contorno gengival (6.3) e a adaptação do tecido gengival à prótese (6.4)


As  Classes  II  esqueléticas  são  caracterizadas  por  uma  distância sagital maxilo-mandibular exagerada podendo resultar em prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou em ambos (Polido e cols, 2018).

A cirurgia ortognática é considerada uma opção de tratamento para   discrepâncias   dentofaciais   esqueléticas.   Estas   discrepâncias dentofaciais de origem esquelética apresentam problemas severos a nível funcional   e   estético.   O   tratamento   de   escolha   é   normalmente   uma abordagem multidisciplinar que inclui uma componente ortodôntica e de cirurgia ortognática (Polido e cols, 2018).

Por   outro   lado,   a   colocação   de   implantes   é   uma   opção   de reabilitação   deste   tipo   de   casos,  representando   uma   modalidade   de tratamento   clinica   e   cientificamente   válida,   sendo   que   requer   de   um diagnóstico  e  de  seleção  do  caso,  visto  que  é  necessário  analisar  a anatomia e topografia óssea e determinar a disponibilidade óssea para a  colocação  do  implante  (Gallucci  e  cols,  2009;  Papaspyridakos  e  cols, 2014).

De entre os fatores de risco na sobrevivência dos implantes inclui-se o consumo de tabaco e a presença de periodontite. Segundo a literatura, existem semelhanças na etiologia e patogénese da periodontite e da periimplantite (Heitz-Mayfield and Lang 2009).

Alguns estudos avaliaram o efeito do tabaco em pacientes com história de periodontite controlada. Segundo Janson e colegas (2005), em pacientes  com  periodontite  controlada,  o  tabaco  resultou  em     maiores taxas   de   falha   implantar,   sendo   estas   estatisticamente   significativas quando   comparada   com   não   fumadores.   Por   outro   lado,   Machtei   e colegas (2007) não encontraram diferenças estatisticamente significativas na falha de implantes em fumadores e não fumadores que colocaram implantes submetidos a carga imediata e com história de periodontite controlada.

Neste  caso,  a  paciente  foi  encaminhada  para  aconselhamento  de abandono  do  consumo  tabágico,  sendo  que  obteve  resultados  bastante positivos e eliminou este hábito previamente ao planeamento cirúrgico.

Segundo   Heltz-Maryfield   (2009),   a   maioria   dos   estudos   referiu diferenças estatisticamente significativas na taxa de sobrevivência implantar  em  implantes  colocados  em  pacientes  não  fumadores,  quando comparados  com  fumadores,  sendo  que,  neste  último  grupo,  a  taxa  de sobrevivência  abrangia  valores  de  80  a  96%.  A  colocação  de  implantes em pacientes com história de periodontite controlada não representa uma contra-indicação, sendo reportados valores de sobrevivência superiores a 90% durante 3 a 16 anos, no entanto existe maior risco de periimplantite..

A estabilidade primária implantar é um requisito fundamental para a carga  imediata  do  mesmo  (Szmukler-Moncler  e  cols,  2000;  Brunski,  1992; Mozzati   e   cols,  2012).  Convencionalmente,  a   estabilidade   implantar   é posteriormente   conseguida   durante   o   período   de   osteointegração,  no tempo  de  cicatrização  com  ausência  de  carga, enquanto  a  estabilidade primária é obtida imediatamente através da estabilidade mecânica (Mozzati e cols, 2012).

O estudo de Mozzati e cols (2012) demonstrou sucesso quer em implantes submetidos a carga imediata quer em implantes colocados pós- extração   com   carga   imediata,   em   casos   de   reabilitação   total,   em mandíbulas parcial ou totalmente edêntulas.

A  redução  óssea  ou  osteotomia  é  definida  como  “excisão  de  osso ou  de  uma  porção  de  osso,  geralmente  por  meio  de  uma  serra  ou  cinzel, para  a  remoção  de  um  sequestro,  a  correção  de  uma  deformidade  ou qualquer   outra   finalidade”  (The   glossary   of   prosthodontic   terms,  2005; Bidra, 2015).

Nos  casos  em  que  a  colocação  de  implantes  está  planeada,  a redução óssea pode ser necessária para que a transição entre prótese e os  tecidos  moles  não  seja  visível  durante  o  sorriso  máximo  de  forma  a obter  um  resultado  mais  natural  (Bidra  e  cols,  2012;  Bidra,  2015).  A  base óssea deve ser reduzida de forma a que esta transição esteja pelo menos 4mm  abaixo  da  posição  labial  no  sorriso  máximo  (Bidra  e  cols,  2012; Bedrossian  e  cols,  2008;  Bidra,  2015).  Por  outro  lado,  a  osteotomia  é necessária  quando  é  preciso  espaço  protético  suficiente,  especialmente nos casos em que a prótese apresenta uma componente gengival (Bidra e cols,  2012;  Jensen  e  cols,  2010;  Bidra,  2015).  Caso  este  espaço  não  seja respeitado poderá haver consequências relacionadas com a falha dos materiais e posterior falha da reabilitação (Bidra, 2015).

A redução óssea através de piezelétrica é um sistema  de corte ósseo baseado em microvibrações ultrassónicas que preserva os tecidos moles.  O  piezelétrio  está  indicado  para  procedimentos  cirúrgicos  como colheita  de  enxerto  ósseo,  extração  dentária,  elevação  do  seio  maxilar, distração   osteogénica   e   cirurgia   ortognática   (Pavlíková   e   cols,  2011; Silva e cols, 2017).

Em  2018,  Younes  e  cols  (2018),  compararam,  num  estudo  RCT,  a técnica   convencional,  com   recurso   a   guia-piloto   e   totalmente   guiada. Neste  estudo,  os  pacientes  parcialmente  edêntulos  foram  tratados  pela técnica convencional sem guia cirúrgica ou por meio de cirurgia guiada com   piloto   ou   totalmente   guiada,   sendo   utilizadas   guias   dento- suportadas.   Os   resultados   deste   estudo   indicam   uma   precisão significativamente   superior   para   as   últimas   duas   técnicas   referidas, estando de acordo com o estudo anterior de Vercruyssen e cols (2014) em  pacientes  totalmente  edêntulos. No  seu  estudo, foi  também  encontrada uma diferença significativa na precisão da cirurgia totalmente guiada (Younes e cols, 2018).

A maior precisão da  cirurgia guiada em comparação  com a cirurgia sem recurso a guia cirúrgica permite um posicionamento mais correto  do  implante  e,  consequentemente,  menor  risco  de  complicações biológicas  e/ou  técnicas  (Canullo  e  cols,  2016;  Cassetta  e  cols,  2014; Jacobs  e  cols,  1999;  Younes  e  cols,  2018).  Outras  vantagens  associadas a abordagem cirúrgica guiada incluem uma menor morbilidade devido à possibilidade   de   aplicar   técnica   flapless   e,   portanto,   menos   invasiva, menor tempo de tratamento e melhor avaliação do resultado final da prótese  (Buser  e  cols,  2004;  Ruppin  e  cols,  2008;  Tahmaseb  e  cols,  2014; Younes e cols, 2018).

O planeamento digital permite o planeamento e desenho da reabilitação   provisória   previamente   à   cirurgia   propriamente   dita, permitindo  assim,  quando  a  condição  cirúrgica  permitir,  um  protocolo  de carga   imediatamente   após   a   cirurgia.   (van   Stenberghe   e   cols,   2005; Amorfini e cols, 2011).

As novas tecnologias desenvolvidas estão a ser incorporadas diariamente   na   prática   clínica.  A   implementação   clínica   de   impressões digitais,   planeamento   digital,   cirurgia   guiada   e   impressão   digital   ou fresagem permite procedimentos cirúrgicos mais precisos e menos invasivos, melhor adaptação das próteses e melhores resultados para os pacientes (Polido e cols, 2018).

Neste   caso,   a   reabilitação   da   discrepância   intermaxilar   foi planeada com DSD e realizada através de redução óssea guiada e colocação   de   implantes   totalmente   guiada,   possibilitando   uma reabilitação total bimaxilar.

Fotografias 7.1-7.3 Caso clínico final. É possível observar a correção da exposição gengival, da projeção e do perfil labial, em sorriso máximo.

Fotografia 7.4 e 7.5 Caso clínico final intra-oral bimaxilar (7.4) e da arcada superior (7.5) com correção da projeção dentária e adaptação dos tecidos moles através de reabilitação sem gengiva protética na arcada superior e com gengiva protética na arcada inferior.

Fotografia 7.6 e 7.7 Caso clínico final intra-oral sagital (7.6) e oclusal da arcada superior (7.7) com correção do plano oclusal e oclusão balanceada bilateral.

Fotografia 2.1-2.2 e 7.8-7.9 Comparação entre caso clínico inicial e final extra-oral sagital (2.1 e 7.8) e extra-oral frontal (2.2 e 7.9)

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