Resumo

A peri-implantite é considerada uma condição clínica caracterizada por uma reação inflamatória que ocorre após a cicatrização e remodelação óssea e dos tecidos moles adjacentes à superfície de implantes osteointegrados. Esta patologia provoca uma perda óssea progressiva e, consequentemente, a perda de implantes dentários.

O tratamento da peri-implantite inclui terapias cirúrgicas e/ou não cirúrgicas, de forma a reduzir a adesão e acumulação bacteriana. A implantoplastia é uma técnica de descontaminação da superfície implantar que permite o controlo da peri-implantite, através da modificação da superfície do implante com instrumentos rotativos.

Neste caso clínico, é descrita a reabilitação da arcada superior implanto-suportada através da técnica de implantoplastia para controlo de peri-implantite presente, possibilitando a redução da adesão bacteriana e facilitando a higienização da superfície do implante.

Palavras-chave: implante dentário, peri-implantite, implantoplastia.

Introdução

A reabilitação através da colocação de implantes dentários tem sido aceite como uma alternativa de tratamento bem sucedida em casos em que é necessária a substituição de estruturas dentárias (Stanford e cols, 2017; Ramanauskaite e cols, 2016).

No entanto, apesar de altas taxas de sobrevivência e do bom prognóstico associados à reabilitação fixa sobre implantes, existem alguns riscos (Land e cols, 2004; Pjetursson e cols, 2004; Ramanauskaite e cols, 2016). O desenvolvimento de peri-implantinte, isto é, a perda óssea ao redor dos implantes, com inflamação da mucosa e dos tecidos duros, desenvolvimento de bolsas e perda de tecido ósseo de suporte associados, é considerada uma das complicações mais complexas. A etiologia desta patologia é discutida, no entanto o seu aparecimento encontra-se dependente da formação e acumulação de placa bacteriana com subsequente contaminação e infeção microbiana e reabsorção óssea (Lang e cols, 2004; Stanford e cols, 2017; Costa-Berenguer e cols, 2017). Os principais fatores de risco presentes nesta patologia, identificados em estudos coorte prospetivos, incluem uma higiene oral ineficaz, história de doença periodontal e tabagismo, e é encontrada na literatura evidência que relaciona a superfície rugosa dos implantes com a progressão da doença e eficácia do tratamento (Heitz-Mayfield, 2008; Albouy e cols, 2011; Ata-Ali e cols, 2011; Renvert e cols, 2011; Roccuzzo e cols, 2014; de Souza e cols, 2016; Stacchi e cols, 2016; Swierkot e cols, 2012; Costa-Berenguer e cols, 2017; Mahato e cols, 2016). Relativamente aos sintomas da peri-implantite, estes envolvem hemorragia e/ou supuração à sondagem, edema e/ou descoloração dos tecidos moles, sondagem peri-implantar com valores de pelo menos 4mm, e destruição infecciosa de tecido ósseo adjacente, sem sinais de instabilidade ou perda de osteointegração implantar (Pommer e cols, 2016).

Nestes casos, a decisão para remoção da reabilitação deve ser cuidadosamente considerada, visto que se os implantes se encontrarem integrados neste processo de remoção, poderá tornar-se traumático e resultar no aparecimento de defeitos ósseos, impedindo, provavel e consequentemente, a colocação de novos implantes na arcada ou obrigando à aplicação de enxertos ósseos adicionais (Alani e Bishop, 2014).

Para restabelecer a condição de saúde dos tecidos que possibilita uma reabilitação correta e funcional, é normalmente necessária uma prévia descontaminação das superfícies dos implantes. O principal objetivo das técnicas de descontaminação, cirúrgicas e não cirúrgicas, é impedir a progressão do estado de infeção e inflamação e, consequentemente, a perda óssea ao redor dos implantes (Alani e Bishop, 2014).

Têm vindo a ser sugeridos vários agentes de descontaminação química, tais como as tectraciclinas, ácido cítrico, EDTA, gluconato de clorohexidina e peróxido de hidrogénio (Meffert, 1992; Zablotsky e cols, 1992; Zablotsky, 1993; Kao e cols, 1997; Schenk e cols, 1997; Artzi e cols, 1998; Lang e cols, 2000; Suh e cols, 2013; Alani e Bishop, 2014). No entanto, superfícies implantares rugosas, frequentemente usadas em diferentes casos e especialmente nos que apresentam tecido ósseo de baixa densidade, apresentam maior área de retenção de placa bacteriana caso se encontrem expostas na cavidade oral e são, desta forma, mais difíceis de descontaminar (Bürgers e  cols, 2010;  Costa-Berenguer e cols, 2017).

Outros métodos alternativos não químicos de descontaminação da superfície implantar têm surgido e incluem a utilização de lasers, jacteamento ou remoção da área do implante afetada (Jovanovic, 1993; Haas e cols, 1997; Kato e cols, 1998; Kreisler, Gotz e cols, 2002; Kreisler, Al Haj e cols, 2002; Suh e cols, 2013). Este último procedimento é também denominado por implantoplastia e o objetivo deste é modificar a superfície do implante, eliminando as espiras expostas, através da utilização de instrumentos rotativos, sendo utilizada em casos de peri-implantite ou em que a posição do implante é superior em relação à crista óssea (Lang e cols, 2000; Lang e cols, 2004; Suh e cols, 2013; Alani e Bishop, 2014; Stanford e cols, 2017; Costa-Berenguer e cols, 2017).

Em implantes cuja superfície é rugosa, esta abordagem torna a área afetada menos retentiva à acumulação de placa bacteriana de forma a impedir a perda progressiva de crista óssea e a progressão da peri-implantite (Renvert e cols, 2013; Chan e cols, 2013; Suh e cols, 2013; Alani e Bishop, 2014). Derivado à natureza da técnica de implantoplastia, qualquer reintegração óssea numa nova superfície lisa é considerada imprevisível, embora a aposição óssea adjacente seja possível (Persson e cols, 2001; Renvert e cols, 2009; Alani e Bishop, 2014).

Esta abordagem permite a redução das profundidades de bolsas peri-implantares e facilita a formação de um biofilme mais aeróbio e menos patogénico (Greenstein, 1997; Alani e Bishop, 2014). No entanto, existem co-morbilidades relacionadas com este regime de tratamento, que incluem a produção de calor, libertação de detritos e danificação e enfraquecimento da superfície do implante, sendo também descrito o maior aparecimento de recessões quando em comparação com outras técnicas (Valderrama e Wilson, 2013; Romeo e cols, 2007; Alani e Bishop, 2014).

No entanto, o tratamento cirúrgico associado à técnica de implantoplastia tem vindo a mostrar resultados promissores, modificando a superfície implantar rugosa numa superfície lisa que permite a redução do risco de formação de um biofilme bacteriano e a sua adesão ao implante (Gross e cols, 1995; Romeo e cols, 2005; Romeo e cols, 2007; Schwarz e cols, 2011; de Souza e cols, 2016).

Achados Clínicos

Paciente do género feminino, com história médica de ansiedade e com diagnóstico efetuado de fibromialgia. Relatou que a última visita ao médico dentista foi há cinco anos e que não se encontra satisfeita com o seu sorriso.

Numa primeira observação clínica, foi identificada prótese total fixa sobre sete e quatro implantes, a nível superior e inferior respetivamente. A reabilitação superior não apresentava condições funcionais ou estéticas, com perda óssea e de tecidos moles e sem qualquer adaptação, sendo que a higiene oral a estas associadas se encontrava em estado desfavorável. Foi também possível observar as espiras dos implantes superiores bem como os seus pilares.

Cronograma

Primeira Consulta

Setembro 2017

Paciente insatisfeita com o seu sorriso e com a condição da sua reabilitação.
Realização de exames complementares de diagnóstico
Plano de tratamento: reabilitação superior através de nova prótese implanto-suportada com necessidade de implantoplastia dos implantes superiores presentes

Tratamento

Setembro 2017

Consulta de Higiene Oral
Implantoplastia dos implantes superiores e colocação de prótese fixa
Consulta de Oclusão

Follow-up

Novembro 2017
Observação e avaliação dos implantes e da reabilitação superior e inferior, com bons resultados a nível estético e funcional.

Avaliação diagnóstica

Foi efetuada a avaliação, a nível clínico e radiográfico, dos implantes com superfície rugosa, encontrando-se osteointegrados e com estabilidade, apesar da perda óssea verificada. Após análise radiográfica da ortopantomografia e da tomografia computorizada, verificou-se disponibilidade óssea para manter os implantes, tal como a nível clínico foi possível observar a estabilidade dos mesmos. No entanto, a prótese fixa superior não se encontrava adaptada aos pilares dos implantes e aos tecidos moles presentes e os implantes apresentavam espiras expostas.

Dado este diagnóstico, incluiu-se no planeamento do caso a técnica de implantoplastia, aproveitando, desta forma, os implantes e pilares superiores colocados.

Intervenção terapêutica

Tendo em conta o plano de tratamento, procedeu-se à remoção da prótese superior fixa aos implantes, devido à falta de adaptação aos implantes e tecidos adjacentes. Visto que o estado de saúde oral era desfavorável neste caso, foi realizada a higienização de ambas as arcadas previamente, para que fosse possível a saúde de todos os tecidos para a reabilitação final.

Posteriormente, após abertura de um retalho mucoperiósteo, foi feita a descontaminação das superfícies implantares, através da utilização de instrumentos manuais e, tendo em conta as espiras e a área da superfície implantar exposta, foi efetuada a técnica de implantoplastia, segundo o procedimento descrito por Lang e Suh. Foi realizada a modificação da superfície do implante, para possibilitar a redução da sua rugosidade, através de peça de mão de alta velocidade e broca diamantada que é o instrumento de escolha para este procedimento, sob irrigação abundante, até ser visível uma superfície lisa e brilhante. Todo este procedimento foi realizado sob anestesia local.

De seguida, foi feita a impressão definitiva de todos os pilares para que fosse possível, após as correções necessárias, a colocação da reabilitação total fixa sobre implantes.

Após realização da ponte total superior, esta foi cimentada aos pilares dos implantes (DentoTemp Itena®) e foram efetuados os ajustes oclusais da mesma.

Seguimento e Resultados

Foi realizado o follow-up do caso, após cerca de 2 meses, analisando toda a reabilitação, cumprindo todos os critérios, a nível funcional e estético, e os tecidos duros e moles peri-implantares apresentavam-se saudáveis e modelados à nova condição.

Numa segunda fase, será necessário recorrer à enxertia, de forma a aumentar o volume de tecidos moles e de gengiva aderida disponíveis e tornar a reabilitação melhor do ponto de vista estético e funcional.

Discussão

A contaminação microbiana das superfícies implantares poderá provocar um resultado desfavorável, a falha do implante e a necessidade de retratamento (Suh e cols, 2013).

Uma grande parte dos implantes apresenta superfície rugosa que provoca, potencialmente, maior acumulação e retenção de placa bacteriana do que superfícies maquinadas, quando expostas na cavidade oral. Este fenómeno sugere que o osso marginal ao redor dos implantes de superfície rugosa pode apresentar-se mais vulnerável ao desenvolvimento de peri-implantite (Stanford e cols, 2017).

O tratamento desta patologia é complexo, pelo que existem duas possíveis abordagens, cirúrgica e não cirúrgica. A terapia não cirúrgica é baseada na desinfeção local da superfície implantar e os procedimentos cirúrgicos são classificados em métodos regenerativos e ressetivos. O objetivo da terapia regenerativa é reconstruir o defeito ósseo peri-implantar através da aplicação de enxerto ósseo, enquanto o da terapia ressetiva é a eliminação de uma bolsa peri-implantar, adaptando os tecidos moles ao nível do defeito. Adicionalmente à cirurgia ressetiva, a técnica de implantoplastia é utilizada para tornar lisa a superfície rugosa do implante (Claffey e cols, 2008; Renvert e cols, 2008; Meier e cols, 2012; Ramel e cols, 2016).

A implantoplastia permite a redução da inflamação associada à superfície implantar afetada e facilita os procedimentos de higienização do implante exposto. Esta abordagem é caracterizada pelo alisamento e polimento da componente supra-óssea do implante, através da utilização de instrumentos rotativos (Stanford e cols, 2017).

Um estudo de Meier e colegas (2012), avaliou a utilização de brocas diamantadas e de carboneto, concluindo que ambas produzem superfícies lisas e polidas comparáveis (Meier e cols, 2012; Alani e Bishop, 2014). Noutro estudo de Romeo e colegas (2007), foi possível comparar a cirurgia ressetiva associada ou não à técnica de implantoplastia e os resultados demonstraram uma taxa de sobrevivência de 100% para reabilitações com implantoplastia, bem como perda óssea marginal e índice de hemorragia à sondagem inferiores, e de 78% para o grupo de casos em que apenas foi realizada cirurgia ressetiva (Romeo e cols, 2007; Alani e Bishop, 2014). Além disso, um ensaio clínico aleatorizado demonstrou uma melhoria significativa dos parâmetros clínicos e uma estabilidade associada aos nível ósseo peri-implantar, durante um período de 3 anos, quando utilizada a técnica de implantoplastia (Romeo e cols, 2005; Romeo e cols, 2007; Costa-Berenguer, 2017).

A abordagem não-cirúrgica apresenta resultados limitados no controlo da peri-implantite, sendo por isso fundamental uma higiene oral e profilaxia eficazes para a sua prevenção e manutenção previa e posteriormente ao tratamento (Badersten e cols, 1984; Renvert e cols, 2008; Alani e Bishop, 2014).

Atualmente, é sugerido que a peri-implantite poderá ser abordada de forma não cirúrgica nas zonas estéticas, no entanto um método cirúrgico associado à descontaminação da superfície implantar e à administração de antibióticos, será o que melhores resultados apresenta (Renvert e cols, 2012; Alani e Bishop, 2014).

A técnica de implantoplastia provoca potencialmente uma redução da adesão bacteriana, impedindo, consequentemente, a formação de um biofilme na superfície implantar (Alani e Bishop, 2014).

No caso clínico descrito, o período de início de contaminação microbiana não é consistente, sendo fundamental a monitorização dos implantes, a longo prazo. Tanto procedimentos cirúrgicos num único tempo, isto é, carga imediata, como a dois tempos incluem o risco de infeção, em qualquer momento. De forma a minimizar o risco de aparecimento de peri-implantite, é recomendada a utilização de técnicas cirúrgicas estéreis minunciosas, bem como uma componente de higiene oral rigorosa (Suh e cols, 2013).

Para que a descontaminação das superfícies afetadas dos implantes seja efetuada corretamente, são utilizadas abordagens químicas e/ou mecânicas. Em implantes com superfícies rugosas, a descontaminação a partir da técnica de implantoplastia pode oferecer resultados favoráveis (Suh e cols, 2013).