02 Fev Colocação de implantes totalmente guiada: reabilitação total com carga imediata
Resumo
A técnica digital tem expandido de forma a desenvolver opções para a personalização de tratamentos reconstrutivos na área de reabilitação oral.
A cirurgia guiada por computador para colocação de implantes foi desenvolvida para ultrapassar limitações relacionadas com a abordagem convencional e melhorar a precisão da colocação de implantes através de uma abordagem cirúrgica menos invasiva. Desta forma, torna-se possível a combinação entre a avaliação e análise radiográfica, protética, cirúrgica e laboratorial, numa plataforma virtual comum.
Neste caso clínico, são descritos os procedimentos utilizados para a reabilitação imediata de ambas as arcadas num paciente desdentado total, com planeamento digital prévio e colocação de implantes através da utilização de guia cirúrgica.
Palavras-chave: implantes dentários, cirurgia totalmente guiada; guia cirúrgica, carga imediata.
Introdução
Existem várias abordagens para a reabilitação de pacientes edêntulos, sendo uma das opções a reabilitação através de prótese implanto-suportada (Abbo, 2009).
Antigamente, a carga dos implantes era realizada entre 3 a 4 meses na mandíbula e 6 a 8 meses na maxila, de forma a possibilitar a osteointegração dos implantes (Brånemark e cols, 1977; Allum, 2008). No entanto, atualmente, o conceito de carga imediata tem demonstrado resultados similares em vários estudos, em condições clínicas ideais (Jokstad e Carr, 2007; Allum, 2008). O sucesso nos casos de colocação de implantes está dependente do controlo de micromovimentos que ocorrem na interface entre osso e implante durante a carga do implante que é possível através de uma estabilidade primária adequada, sendo recomendado um torque de inserção mínimo de 30 Ncm (Szmukler-Moncler e cols, 1998; Misch e cols, 2004; Allum, 2008; Papaspyridakos e cols, 2014). É descrito que a carga imediata apresenta os mesmos efeitos comparativamente à carga precoce e convencional, em relação à taxa de sobrevivência e de falha dos implantes e às complicações associadas, sendo descrita uma taxa de sobrevivência de 95% quer em carga imediata quer em carga convencional (Albrektsson e cols, 1988; Lekholm e cols, 1999; Ekelund e cols, 2003; Pjetursson e cols, 2004; Jemt e Johansson, 2006; Jung e cols, 2009; Romanos e cols, 2010; Hultin e cols, 2012; Papaspyridakos e cols, 2014).
A colocação de implantes tornou-se a opção ideal, representando uma modalidade de tratamento clinica e cientificamente válida, sendo que requer de um diagnóstico e de seleção do caso, visto que é necessário analisar a anatomia e topografia óssea e determinar a disponibilidade óssea para a colocação do implante (Abbo, 2009; Gallucci e cols, 2009; Papaspyridakos e cols, 2012; Papaspyridakos e cols, 2014).
A localização dos implantes é fundamental tendo em conta que o stress é biomecanicamente transferido para a estrutura, implantes e consequentemente ao osso (Brunski, 1992; Tashkandi e cols, 1996; Abbo, 2009). A utilização e análise de radiografias bidimensionais pode não permitir uma correta avaliação da forma e densidade ósseas (Abbo, 2009).
Atualmente, a cirurgia para colocação de implantes poderá incluir uma tecnologia guiada por computador que permite ao médico dentista avaliar a morfologia óssea através da análise tridimensional de uma tomografia computorizada, planeando com mais exatidão e com mais previsibilidade a colocação dos mesmos (Andersson e Swartz, 1988; Adrian e cols, 1992; Neidlinger e cols, 1993; Gher e Richardsonn, 1995; Jacobs e cols, 1999; Ku e Shen, 2000; Solow, 2001; Akca e cols, 2002; Shotwell e cols, 2005; Abbo, 2009; Jung e cols, 2009; Schneider e cols, 2009; D’haese e cols, 2012; Hultin e cols, 2012).
Após identificar a localização mais correta do implante, é possível planear, através do software, o seu tamanho, a sua posição e angulação com base no resultado protético final, sendo posteriormente desenhada e fabricada a guia cirúrgica que permite, no procedimento cirúrgico, colocar os implantes na posição correta (Azari e cols, 2008; Abbo, 2009).
Esta abordagem permite um procedimento cirúrgico minimamente invasivo tendo em conta que não necessita de abertura de retalho mucoperiósteo, tratando-se de uma técnica flapless. Desta forma, é possível devolver a função, estética e o conforto através da cirurgia sem retalho que apresenta numerosas vantagens tais como menos desconforto pós-operatório, um período de tempo cirúrgico inferior e um reduzido tempo de cicatrização (Rocci e cols, 2003; Rocci e cols, 2003; Azari e cols, 2008). Alguns autores defendem também que através de uma abordagem flapless é possível preservar o perfil dos tecidos moles, incluindo o contorno gengival dos dentes adjacentes e das papilas interdentárias (Tardieu e cols, 2003; Basten, 1995; Azari e cols, 2008).
No entanto algumas desvantagens apresentam-se associadas a este tipo de técnica tais como a dificuldade em avaliar o contorno do osso alveolar e a inclinação. Apesar disto, o desenvolvimento da tecnologia permitiu o aparecimento da implantologia guiada por computador, isto é, um método sofisticado em que as limitações anatómicas e a disponibilidade óssea podem ser avaliadas de forma mais precisa (Tardieu e cols, 2003; Azari e cols, 2008).
Segundo uma revisão sistemática realizada por Hultin e cols (2012), três estudos demonstraram uma redução estatisticamente significativa do desconforto pós-operatório imediato, da utilização de analgésicos, edema, hematoma, hemorragia e trismus quando aplicada uma abordagem guiada flapless (Fortin e cols, 2006; Nkenke e cols, 2007; Arisan e cols, 2010; Hultin e cols, 2012). Um estudo de Arisan e cols (2010) compara a técnica cirúrgica guiada flapless e a técnica cirúrgica guiada com abertura de retalho, sendo que a primeira apresentou resultados consistentemente melhores (Hultin e cols, 2012).
Desta forma, através da análise radiográfica da tomografia computorizada, do desenho assistido por computador (CAD) e da fabricação assistida por computador (CAM) é possível realizar o planeamento previamente ao procedimento cirúrgico tendo em conta todas as componentes fundamentais, cirúrgica, protética e laboratorial. A partir desta abordagem, a guia cirúrgica permite a colocação ideal dos implantes através de uma técnica cirúrgica sem necessidade de retalho, respeitando os critérios protéticos e anatómicos (Verstreken e cols, 1996; van Steenberghe e cols, 2005; Marchack e Moy, 2014; Pozzi e cols, 2014).
Achados Clínicos
Paciente do género masculino, apresentava história médica relevante de displasia ectodérmica anidrótica. Tendo em conta a ausência total de dentes, durante toda a sua vida, estava interessado numa reabilitação fixa, que pudesse reabilitar toda a função mastigatória, fonética e estética.
Numa primeira observação clínica, foi possível avaliar a condição dos tecidos moles e estruturas adjacentes, sem qualquer sinal inflamatório ou infecioso, ou queixas associadas.
Fotografia 1 Caso clínico inicial. É possível observar a ausência de estruturas dentárias.
Cronograma
Primeira Consulta
Janeiro 2015
Paciente insatisfeito por ausência total de dentes superiores e inferiores;
Realização de exames complementares de diagnóstico;
Plano de tratamento: reabilitação superior e inferior através de prótese implanto-suportada com necessidade de elevação dos seio maxilares.
Tratamento
Março 2015
Cirurgia para elevação do seios maxilares, no 1º e 2º quadrantes
Setembro 2015
Colocação de 6 implantes superiores e 5 implantes inferiores;
Consulta de Higiene Oral;
Consulta de Oclusão;
Follow-up
Setembro e Outubro 2017
Observação e avaliação dos implantes e da reabilitação, com bons resultados estéticos e funcionais;
Planeamento da reabilitação definitiva superior e inferior.
Avaliação diagnóstica
Após avaliação clínica dos tecidos moles e tendo em conta a análise radiográfica da ortopantomografia e da tomografia computorizada, verificou-se disponibilidade óssea para a colocação de cinco implantes inferiores e seis implantes superiores, sendo necessário o procedimento cirúrgico para elevação do seio maxilar em ambos os quadrantes superiores visto que foi observada uma distância reduzida entre o rebordo do osso alveolar e o limite inferior da estrutura do seio maxilar.
Intervenção terapêutica
Tendo em conta o plano de tratamento realizado, numa primeira fase, foi realizada a cirurgia para elevação dos seios maxilares. Desta forma, através da abertura de um retalho mucoperiósteo, foi realizado o acesso ao seio maxilar, quer no 1º quadrante quer no 2º quadrante, segundo a técnica descrita por Tatum (1986) através de uma janela óssea na região anterior do seio maxilar, tendo sido feita a dissecação e elevação da membrana do pavimento sinusal e aplicação de enxerto ósseo (XenoGraft, Straumann®) e membrana reabsorvível de colagénio (Membrana FlexTM, Straumann®) que permitiu a regeneração óssea no espaço criado. Após cerca de seis meses, período de tempo necessário para que haja formação óssea, foi realizado então o procedimento cirúrgico para colocação de implantes, sob anestesia local.
Neste caso, todo o planeamento cirúrgico e protético da arcada superior foi realizado previamente através de uma abordagem digital, tratando-se assim de uma cirurgia totalmente guiada. Desta forma, foi realizada a impressão digital da arcada superior (3Shape TRIOS®) e de seguida o software (3Shape Implant Studio®) permitiu a avaliação e planeamento digital tridimensional, possibilitando a colocação ideal dos implantes na arcada. Este planeamento foi posteriormente transferido para o procedimento cirúrgico através da fabricação de uma guia cirúrgica (Ceramil Splintec Standard, Amanngirrbach®) composta por acessos metálicos que orientam a posição precisa para a colocação dos implantes, através de instrumentos específicos, e que melhora assim o perfil de emergência, colocada sobre a arcada e suportada pelos tecidos moles, sem necessidade de abertura de um retalho. Foi realizada então a colocação de seis implantes dentários (BLT SLActive®, Roxolid®, Loxim®, Straumann) na maxila e removida a guia cirúrgica.
Através desta técnica, foi possível pré-fabricar uma prótese que foi imediatamente colocada após a cirurgia.
Fotografia 2 Guia cirúrgica, com acesso para colocação de seis implantes superiores.
Fotografia 2 Guia cirúrgica, com acesso para colocação de seis implantes superiores.
Imagens 1 a 5 Planeamento e colocação digitais dos implantes BLT SLActive®, Roxolid®, Loxim®, Straumann, vista oclusal (3Shape Implant Studio®)
Imagens 6 a 10 Planeamento e colocação digitais dos implantes BLT SLActive®, Roxolid®, Loxim®, Straumann, vista sagital (3Shape Implant Studio®)
Seguimento e Resultados
Foi realizado o follow-up do caso após 2 semanas e após 1 mês, com estabilidade dos implantes e da reabilitação, com boa cicatrização e sem qualquer queixa associada, tendo sido atingidos os objetivos planeados.
Este tipo de reabilitação implanto-suportada é uma das opções possíveis no plano de tratamento de casos de pacientes edêntulos, sendo que neste caso clínico, foi utilizada uma técnica flapless totalmente guiada, que permitiu menos sintomas pós-operatórios e resultados funcionais e estéticos excelentes, recuperando a auto-estima do paciente.
Fotografia 4 Prótese total implanto-suportada previamente fabricada para colocação imediatamente após cirurgia.
Discussão
As displasias ectodérmicas apresentam-se como um grupo clinica e geneticamente heterogéneo, sendo que a sua variabilidade pode ser justificada pelo grau distinto de envolvimento de duas ou mais estruturas que derivam da ectoderme, causando o seu desenvolvimento anormal (Reed e cols, 1970; Nyhan, 1987; Larson, 1993; Neville,1995; Kupietzky e Houpt, 1995; Winter e Baraitser, 1996; Barbería e cols, 2006; El Osta e Chaiban, 2013; Neville e cols, 2008; Vallejo e cols, 2008;Sclar e cols, 2009; Hekmatfar e cols, 2012; Nandini, 2013; Koyuncuoglu e cols, 2014; National Foundation for Ectodermal Dysplasia, 2014; Kutkut e cols, 2015).
A expressão clínica da displasia ectodérmica varia, dependendo da síndrome específica, tendo sido definido por Friere-Maia (1977) a presença de pelo menos duas das seguintes manifestações: tricodisplasia, dentição anormal, oncodisplasia e disidrose (Neville, 1995; Megarbane e cols, 1998; El Osta e Chaiban, 2013). Esta é classificada em dois tipos, o tipo hipohidrótico em que as glândulas sudoríparas se encontram ausentes ou significativamente reduzidas, e o tipo hidrótico em que as mesmas se encontram no seu estado normal (Clauss e cols, 2008; Dellavia e cols, 2008; Sclar e cols, 2009; Nandini, 2013; Koyuncuoglu e cols, 2014; Kutkut e cols, 2015).
O tipo mais comum e severo de displasia ectodérmica é o denominado tipo anidrótico ou hipohidrótico, também conhecido por síndrome de Christ-Siemens-Tourraine, responsável por cerca de 80% dos casos, sendo que afeta com maior frequência o género masculino e com maior gravidade o género feminino. O diagnóstico clínico definitivo desta síndrome é realizado através de biópsia cutânea, mostrando um aspeto histopatológico característico (Norval e Van Wyk, 1988; Guckes e cols, 2002; Barbería e cols, 2006; Hekmatfar e cols, 2012; Koyuncuoglu e cols, 2014; Kutkut e cols, 2015).
Na displasia ectodérmica anidrótica está presente a agenesia dentária, hipodontia ou oligodontia, provocada por anodontia, e os dentes presentes frequentemente apresentam malformação, manifestando-se como dentes cónicos (Nyhan, 1987; Norval e Van Wyk, 1988; Kearns e cols, 1999; Barbería e cols, 2006; Hekmatfar e cols, 2012; Koyuncuoglu e cols, 2014; National Foundation for Ectodermal dysplasia, 2014; Kutkut e cols, 2015). Consequentemente à ausência dentária, existe um desenvolvimento da crista óssea alveolar inferior, provocando uma reduzida dimensão vertical de oclusão, sendo observada uma relação intermaxilar classe III (Guckes e cols, 2002; Hekmatfar e cols, 2012; Koyuncuoglu e cols, 2014; Kutkut e cols, 2015).
A reabilitação de pacientes com displasia ectodérmica é um desafio, mas é necessária de forma a melhorar a relação esquelética, estética, fonética e mastigação, apresentando também uma componente sócio-psicológica fundamental (Ramos e cols, 1995; Tarjan e cols, 2005; Vallejo e cols, 2008; Hekmatfar e cols, 2012; Singh e cols, 2012; El Osta e Chaiban, 2013; Nandini, 2013).
O plano de tratamento mais comum inclui a reabilitação através de próteses removíveis, tendo em conta que a distribuição irregular e a forma anormal dos dentes presentes podem impedir a reabilitação com coroas e pontes (Pigno e cols, 1996;Patel, 2002; Nunn e cols, 2003; Yenisey e cols, 2004; Vallejo e cols, 2008; Bhargava e cols, 2010; Gupta e Tyagi, 2011; Hekmatfar e cols, 2012; Ladda e cols, 2013; Nallanchakrava, 2013; Nandini, 2013; Koyuncuoglu e cols, 2014; Kutkut e cols, 2015).
No entanto, a abordagem através de próteses implanto-suportadas é sugerida como ideal em indivíduos com mais de 12 anos de idade, tratando-se de uma alternativa que permite o suporte, estabilidade e retenção protéticos (Guckes e cols, 1991; Guckes e cols, 2002; Imirzalioglu e cols, 2002; Rashedi, 2003; Sweeney e cols, 2005; Kramer e cols, 2009; Grecchi e cols, 2010; D’Ambrosio e cols, 2011; Hekmaftar e cols, 2012; Koyuncuoglu e cols, 2014). Nos casos em que esta alternativa fixa é indicada, o principal problema é a disponibilidade óssea reduzida, pelo que a colocação de implantes terá que ser realizada com a aplicação adicional de enxerto ósseo, sendo que, em determinados casos, poderá também ser necessário realizar o procedimento cirúrgico para elevação dos seios maxilares (Guckes e cols, 1991; Imirzalioglu e cols, 2002; Worsaae e cols, 2007; Lypka e cols, 2008; Sclar e cols, 2009; Baya e cols, 2011; Hekmatfar e cols, 2012; Kutkut e cols, 2015). Além disto, consequente à perda óssea, poderá ser observado um reduzido volume de tecidos moles, pelo que a aplicação de enxertos de tecidos moles poderá ser necessária, tais como enxerto gengival livre ou de tecido conjuntivo, permitindo a estabilidade dos tecidos peri-implantares e um contorno mais estético dos mesmos (Sclar, 2003; Salinas e cols, 2005; Clauss e cols, 2008; Sclar e cols, 2009).
A taxa de sobrevivência de implantes em casos de displasia ectodérmica foi descrita por Guckes e cols (2002), com taxas de 91% para a mandíbula e de 76% para a maxila (Kutkut e cols, 2015).
Os implantes dentários não são, no entanto, o tratamento comum para crianças e adolescentes com anodontia, visto que os mesmos não acompanham o crescimento maxilar e, portanto, tornam-se semelhantes a dentes anquilosados (Op Heij e cols., 2003; Rossi e Andreasen, 2003; Nandini, 2013; Kutkut e cols, 2015). Segundo o estudo de Bergendal e cols (2008), em adolescentes que apresentavam anodontia associada à presença de displasia ectodérmica, foi observada uma taxa de falha implantar superior, justificada pelo subdesenvolvimento maxilar e pela insuficiente disponibilidade e qualidade ósseas (Kutkut e cols, 2015).
No entanto, implantes osteointegrados representam uma alternativa de tratamento em relação a prótese removível convencional, na reabilitação de pacientes com displasia ectodérmica, apresentando uma grande melhoria no prognóstico a longo prazo (Davarpanah e cols, 1997; Rad e cols, 2007; Kutkut e cols, 2015).
A colocação de implantes através de guia cirúrgica apresenta várias vantagens tais como tempos de tratamento e cirúrgico inferiores, tratando-se de um método menos invasivo permitindo a redução de edema e do desconforto pós-operatório bem como um tempo de cicatrização mais rápido. Através de um abordagem cirúrgica totalmente guiada é possível ter uma reabilitação fixa imediata, fabricada previamente à cirurgia (Azari e cols, 2008; Abbo, 2009).
Num ensaio clínico aleatorizado de Pozzi e cols (2014), no qual foi realizada a comparação entre a colocação de implantes através de guia cirúrgica e sem guia, com técnica flapless e carga imediata, foi demonstrado que ambas as técnicas, com e sem recurso à utilização de guia cirúrgica, atingiram os objetivos planeados, sem diferenças estatisticamente significativas entre ambas, exceto no desconforto pós-operatório através da técnica convencional não guiada cirurgicamente (Pozzi e cols, 2014).
Assim, ao analisar com precisão as imagens radiográficas da tomografia computorizada e através de um procedimento cirúrgico totalmente guiado, poderá ser conseguida uma diminuição do possível comprometimento a nível das estruturas anatómicas e atingir vantagens relacionadas com a estética e função (van Steenberghe e cols, 2005; Sanna e cols, 2007; Azari e cols, 2008; Hultin e cols, 2012).
As anomalias dentárias têm sido descritas na literatura como manifestações associadas a diversas síndromes, sendo, em muitos casos, a reabilitação sobre implantes a opção ideal (McKusick, 1988; Schalk-van der Weid e cols, 1992; Stimson e cols, 1997; Goldenberg e cols, 2000; Lucas, 2000; Shashikiran e cols, 2002; Barbería e cols, 2006).
No caso clínico descrito, foram colocados seis implantes superiores e cinco implantes inferiores com próteses totais suportadas pelos mesmos. Foi realizada previamente a cirurgia para elevação do seio maxilar em ambos os quadrantes superiores para que fosse possível a colocação dos implantes nesta zona. No maxilar superior, a cirurgia foi totalmente guiada, tendo sido previamente planeada a colocação dos implantes e a reabilitação foi desenhada e fabricada previamente ao ato cirúrgico.
Desta forma, o paciente recuperou os objetivos planeados funcionais, relativamente à mastigação e fonética, e estéticos.
Fotografias 5.1 e 5.2 Caso clínico inicial e final, com colocação da reabilitação total sobre implantes.
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