11 Nov Redução óssea e colocação de implantes através de guia cirúrgica com carga imediata numa reabilitação total bimaxilar
Resumo
As anomalias dentofaciais apresentam consequências graves a nível funcional e estético. A colocação de implantes e de prótese total fixa permite a reabilitação destes casos, com correção do plano oclusal, do perfil facial, da relação intermaxilar dentária, da incompetência labial e do trespasse vertical e horizontal presentes. Através do planeamento digital é possível colocar implantes na posição ideal, sendo anatomica e proteticamente planeados, permitindo procedimentos cirúrgicos mais precisos e menos invasivos, melhor adaptação das próteses e melhores resultados para os pacientes.
Neste caso clínico, é descrito o planeamento digital através de guia de osteotomia e guia de implantes dento e ósseo-suportadas que permitiu a reabilitação imediata total bimaxilar de Classe II esquelética.
Palavras-chave: implante dentário, osteotomia, anomalia dentofacial, carga imediata, estética imediata, prótese implantosuportada.
Introdução
As principais razões para realizar extração dentária incluem lesões de cárie dentária e periodontite para idades inferiores e superiores a 50 anos, respetivamente. Segundo Kinsel e Lamb (2001), as principais causas associadas à perda dentária incluem lesões de cáries extensas, falha do tratamento endodôntico, número insuficiente de dentes de suporte para reabilitação com prótese fixa, doença periodontal ou várias reabilitações prévias mal sucedidas (Kinsel e Lamb, 2001).
Com o aparecimento dos implantes dentários para a retenção e/ou suporte de próteses, a reabilitação destes pacientes melhorou bastante (Boerrigter e cols, 1997; Kammeyer e cols, 2002; Chipasco e Gatti, 2003; Rutkunas e cols, 2008).
O protocolo original de carga de um implante recomendado por Brånemark e cols baseava-se na manutenção da estabilidade primária máxima e em evitar fatores de carga que pudessem desafiar o processo de osteointegração implantar, sendo este um método convencional previsível a longo prazo no tratamento de pacientes edêntulos (Brånemark, 1983; Brånemark e cols 1985; Lekholm e Zarb, 1985; Alfadda, 2014).
Devido ao desenvolvimento e progresso da morfologia e das características de superfície dos implantes dentários, o conceito de carga imediata tornou-se uma alternativa aos implantes convencionalmente colocados (Nkenke e Fenner, 2006). No entanto, a literatura científica contém várias definições e critérios de avaliação relativamente a este conceito (Mozzati e cols, 2012cid_412 1).
De acordo com o Relatório realizado pela Cochrane em 2007, é recomendado que, para futuras avaliações, as definições do ITI para a carga implantar sejam modificadas a partir do 2004 Consensus ITI Report que inclui:
- Carga convencional: definida como sendo superior a 2 meses após a colocação do implante;
- Carga precoce: definida como sendo entre 1 semana e 2 meses após a colocação do implante;
- Carga imediata: definida como sendo menos de 1 semana após a colocação do implante.
A colocação de implantes imediatamente pós-extração foi introduzida em 1978 (Schulte e cols, 1978), permitindo uma alternativa ao protocolo padrão, no qual tem que se aguardar um período de 3 a 6 meses (Adell e cols, 1981).
As vantagens associadas com esta abordagem incluem um número reduzido de consultas, menor tempo de tratamento, menos intervenções cirúrgicas e elimina a necessidade de utilização de prótese removível provisória durante o período antes e depois da cicatrização (Esposito e cols, 2010; Drago e Lazzara, 2006; Amorfini e cols, 2011; Mozzati e cols, 2012).
Este protocolo permite também a estimulação e modelação dos tecidos moles, induzida pela carga imediata que tem um efeito benéfico no processo de cicatização tecidual (Mozzati e cols, 2012).
Por outro lado, implantes colocados em alvéolos pós-extracionais podem apresentar fatores de risco relacionados com a insuficiente disponibilidade óssea e com a consequente insuficiente estabilidade primária do implante (Ciabattoni e cols, 2017).
No estudo de Pieri e cols (2009), foi feita a comparação entre implantes colocados em osso maturo e implantes imediatamente colocados e carregados após extração dentária e foram observadas taxas de sobrevivência de 98,8% e 98.3%, respetivamente (Mozzati e cols, 2012). Desta forma, não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos relativamente à estabilidade e perfil ósseo periimplantares (Mozzati e cols, 2012).
Segundo Balshi e Wolfinger (1997) e Chaushu e colegas (2001), a taxa de sobrevivência de implantes pós-extração com carga imediata foi de 80% e 82,4%, respetivamente.
Segundo a revisão sistemática de Lang e cols (2012), existe uma falha anual de 0,82% com uma taxa de sobrevivência a 2 anos de 98,4% para implantes imediatos e próteses implantossuportadas (Clementini e cols, 2015).
O número de implantes utilizados varia significativamente na literatura. Brånemark propôs a utilização de cinco implantes na mandíbula e seis na maxila para apoiar passivamente uma prótese fixa completa, com todos os implantes distribuídos anteriormente, colocados paralelamente entre si (Polido e cols, 2018).
Outros autores relataram a colocação do maior número possível de implantes na maxila, desde seis a dez implantes, e cinco a seis implantes distribuídos entre o buraco mentoniano, na mandíbula (Zarb e Schmitt, 1990; Polido e cols, 2018). Tendo sido proposto por Gallucci e colegas (2016), a utilização até oito implantes na maxila e seis na mandíbula para restaurações segmentares de arcada completa (Polido e cols, 2018). Existem diversas variáveis a serem consideradas para planear o número de implantes utilizados numa reabilitação total (Ellis e McFadden, 2007; Mericske-Stern, e Worni, 2014; Schley e Wolfart, 2011; Polido e cols, 2018). Estas incluem a condição dos tecidos duros moles, distribuição dos implantes, estruturas anatómicas, aparência estética e facial, escolha do material e desenho da reabilitação, tipo de retenção das próteses e tipo e tempo de carga oclusal (Polido e cols, 2018).
Desta forma, o protocolo cirúrgico inclui várias fases nas quais se incluem o diagnóstico, o planeamento e o procedimento cirúrgico. A implementação de tecnologia CAD/CAM (desenho assistido por computador/fabricação assistida por computador) na prática clínica diária facilita este processo no sentido em que sobrepõe as imagens radiográficas resultantes da tomografia computorizada e o planeamento tridimensional, permitindo, desta forma, a análise e avaliação digital da posição, comprimento e diâmetro ideais dos implantes a serem colocados. Esta abordagem digital permite a visualização de estruturas anatómicas e evita o comprometimento ou dano das mesmas, tendo em conta, que é possível prever em que local é ideal colocar cada implante (Amorfini e cols, 2011; Cantoni e Polizzi, 2009; Vercruyssen e cols, 2014; Ciabattoni e cols, 2017; Amorfini e cols, 2016; Al-Zahrani, 2008 ; Heitz-Mayfield e cols, 2009).
Este planeamento permite a construção de uma guia cirúrgica que permite que os implantes sejam colocados na posição exata para cada local, sendo anatomica e proteticamente planeados (Ozan e cols, 2009; Marquardt e cols, 2007; D’haese e cols, 2010; Amorfini e cols, 2011).
Achados Clínicos
Paciente do género feminino, com 43 anos de idade, sem história médica relevante, fumadora ativa pesada, ou seja, com consumo superior a 10 cigarros por dia, há 20 anos. Não se encontrava satisfeita com o estado dentário e estaria interessada na colocação de implantes, de forma a corrigir todas as funções inerentes ao sistema estomatognático. Numa primeira observação clínica, verificou-se ausência dentária no segmento póstero-inferior e foi realizada a avaliação da condição dos dentes superiores e inferiores remanescentes, como periodontal e funcionalmente comprometidos, bem como uma discrepância intermaxilar com vestibularização dos dentes ântero-superiores.
Fotografias 1.1-1.4 Caso clínico inicial. É possível observar a exposição gengival em sorriso máximo (1.1), o perfil sagital do terço inferior da face (1.2 e 1.3) e a condição dentária com projeção dos incisivos ântero-superiores (1.4)
Cronograma
Primeira consulta – Novembro 2018
Paciente insatisfeita com o seu sorriso e com a condição dos seus dentes Realização de exames complementares de diagnóstico
Plano de tratamento: reabilitação superior e inferior através de prótese implanto-suportada com necessidade de osteotomia no maxilar superior.
Consulta de Higiene Oral Consulta de Oclusão
Tratamento – Dezembro 2018
Cirurgia guiada para osteotomia
Cirurgia guiada para colocação de 7 implantes superiores e reabilitação imediata implanto-suportada
Exodontia dos dois molares inferiores
Tratamento – Dezembro 2018
Cirurgia guiada para colocação de 4 implantes inferiores e reabilitação imediata implanto-suportada
Follow-up – Dezembro 2018 e Janeiro 2019
Observação e avaliação dos implantes e da reabilitação, com bons resultados estéticos e funcionais
Consulta de Oclusão
Avaliação diagnóstica
Após realização do exame clínico, foi revelada presença de Classe II esquelética severa com retrognatismo mandibular e compensação vestibular dos dentes ântero-superiores.
Numa vista facial frontal (Fotografia 2.1), é possível observar nariz levemente desviado para a esquerda e altura excessiva do terço inferior. Os lábios eram incompetentes em repouso, com o lábio inferior posteriormente ao segmento ântero-superior. Em repouso, os incisivos encontravam-se totalmente expostos e em sorriso, observava-se uma exposição gengival exagerada. Na visão facial lateral (Fotografia 2.2), é possível observar deformidade do septo nasal, um ângulo nasolabial aumentado, perfil convexo, retrognatismo mandibular severo, e vestibularização dos incisivos superiores.
A avaliação intra-oral mostra uma arcada superior é em forma de V, enquanto o arco inferior é em forma de U, com espaçamento interdentário superior. Foi também avaliado um overjet excessivo (Fotografia 2.3).
Após avaliação dos dentes remanescentes, foram diagnosticados como comprometidos quer a nível periodontal quer a nível funcional,
apresentando bolsas entre 9 e 10mm, tendo várias peças dentárias prognóstico impossível e as restantes com prognóstico reservado. Através da avaliação clínica e radiográfica, diagnosticou-se periodontite crónica generalizada severa (Fotografia 2.4; Radiografia 1).
Desta forma, tendo em conta a análise radiográfica da ortopantomografia e da tomografia computorizada, verificou-se disponibilidade óssea para a colocação de sete implantes na arcada superior e quatro implantes na arcada inferior e posterior reabilitação total com próteses implanto-suportadas.
Após diagnóstico multidisciplinar do caso, a paciente foi informada das várias opções de plano de tratamento, nas quais se incluiu preparação ortodôntica e posterior cirurgia ortognática para correção da discrepância intermaxilar presente e, por outro lado, a opção de reabilitação total através de próteses implantossuportadas e redução óssea maxilar, com correção do plano oclusal e camuflando a classe esquelética, melhorando o perfil facial, a relação intermaxilar dentária, a incompetência labial, overjet e overbite.
Fotografias 2.1 e 2.2 Caso clínico inicial – fotografias faciais frontal (2.1) e 45º (2.2)
Fotografia 2.3 Caso clínico inicial – fotografia oclusal da arcada superior, em forma de V
Fotografias 2.4 e 2.5 Caso clínico inicial – intra-oral da arcada superior com projeção vestibular do sector ântero-superior, vista frontal (2.4) e vista sagital (2.5)
Radiografia 1 Caso clínico inicial – ortopantomografia. É possível observar era óssea horizontal.
Intervenção terapêutica
A avaliação pré-pré-cirúrgica consistiu no exame clínico, ortopantomografia e tomografia computorizada. O plano de tratamento realizado incluiu a remoção de cálculo supra e subgengival através de instrumentos ultra-sónicos e instrução de métodos de higiene oral eficientes, sendo que os dentes comprometidos periodontalmente foram submetidos à técnica de alisamento radicular.
Planeamento Digital:
Inicialmente, foi efetuada a impressão preliminar de ambas as arcadas e registo intermaxilar prévios, através de scanner intra-oral (3Shape Implant Studio®).
Figuras 1.1-1.5 Caso clínico inicial – modelos tridimensionais resultantes do scanner intra-oral.
Através do ficheiro STL resultante da impressão realizada com o scanner intra-oral e com as fotografias da paciente, foi possível analisar o Digital Smile Design (DSD®) de forma a planear a situação ideal funcional que permitiria o planeamento dos implantes, do sorriso e da reabilitação.
Figuras 2.1-2.6 Digital Smile Design – vista frontal, sagittal e oclusograma.
O modelo tridimensional em formato STL e o ficheiro DICOM da tomografia computorizada foram transferidos para o software 3Shape Implant Studio®, de forma a realizar a sua análise e planear a cirurgia.
Foi realizado o planeamento digital com guia de osteotomia e guia para colocação de implantes ósseo e dento-suportadas, tendo em conta o perfil facial, a relação maxilo-mandibular presente e a futura reabilitação protética. Assim sendo, os implantes foram digitalmente colocados na sua posição ideal do ponto de vista protético e cirúrgico. Os implantes planeados em alvéolos dentários foram colocados numa posição mais palatina para obter estabilidade primária e a formação do coágulo sanguíneo para posterior regeneração óssea e apresentavam parede óssea vestibular íntegra e suficiente volume ósseo residual (pelo menos 3mm) apicalmente ao dente.
Além disso, os implantes da arcada superior foram distribuídos de forma paralela tanto no plano frontal como no plano sagital para facilitar a adaptação da prótese.
Na arcada superior, foram desenhados 3 pinos de fixação óssea na parede vestibular para obter uma boa estabilidade das guias cirúrgicas e evitar movimentos durante os procedimentos cirúrgicos.
Figuras 3.1-3.3 Planeamento e desenho da guia de redução óssea.
Figuras 3.6 e 3.7 Guia cirúrgica para colocação de implantes (3.6) e sobreposição com guia de osteotomia (3.7).
Figuras 4.1-4.5 Planeamento e desenho da guia cirúrgica para colocação de implantes na arcada inferior.
Procedimento cirúrgico:
Numa primeira fase cirúrgica, procedeu-se à exodontia dos dentes superiores (15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25 e 26) com preservação da cortical óssea vestibular e curetagem meticulosa de forma a eliminar o ligamento periodontal e remover o tecido de granulação presente, mantendo os dentes 16, 17, 27 e 28 para pilares de apoio das guias cirúrgicas. Foi feita a abertura de um retalho mucoperiósteo e realizada a osteotomia guiada (SHERA print – Shera Werkstoff Technologie®), com redução óssea no sentido apical, através de instrumento ultra-sónico piezeléctrico (CVDentus®). Esta guia apresentou o seu suporte nos dentes mencionados e na parede óssea vestibular, através de pinos de fixação (Template Fixation Pin, Ø 1.3mm, Ti).
Fotografias 3.1 e 3.2 Guia de redução ósseo em modelo imprimido.
Após isto, foi feita a colocação de guia cirúrgica de implantes (SHERA print – Shera Werkstoff Technologie®) permitindo a colocação previamente planeada de sete implantes (BLT SLActive® Roxolid®, Loxim®, Straumann) na arcada superior com um torque superior a 40Ncm, na sua localização ideal e evitando a fenestração de paredes ósseas, com melhoria do perfil de emergência. Foi depois realizada a exodontia dos dentes superiores remanescentes e colocação do implante na zona correspondente ao 16 através da técnica convencional (BLT SLActive® 4.8 10mm Roxolid®, Loxim®, Straumann).
Figura 5.1 Protocolo de cirurgia guiada para arcada superior (7 implantes superiores e 3 pinos de fixação óssea)
Fotografia 4.1 Guia de colocação de implantes da arcada superior
Realizou-se depois a osteotomia no sentido vestíbulo-palatino de forma convencional e de acordo com a posição dos implantes colocados.
Após isto, foi efetuada a regeneração óssea através da aplicação de enxerto ósseo (XenoGraft®, Straumann) tanto em redor dos implantes como nos alvéolos dentários e defeitos ósseos identificados e aplicação de membrana reabsorvível de colagénio (Membrana FlexTM, Straumann®). Tendo em conta que o implante correspondente ao 11 não apresentava estabilidade primária, foi colocado parafuso de encerramento no mesmo para possibilitar uma ideal otsteointegração deste implante.
Nesta primeira abordagem cirúrgica, foi feita também a exodontia do 37 e do 47 para possibilitar a rotação mandibular posterior. E finalmente o scanner da nova relação intermaxilar para confecção da guia cirúrgica inferior.
Na segunda intervenção cirúrgica, foi feita a exodontia dos dentes selecionados e colocação guiada de quatro implantes (BLT SLActive®, Roxolid®, Loxim®, Straumann) na arcada inferior, com apoio nos dentes incisivos e pré-molares que terão sido posteriormente extraídos.
Figura 5.2 Protocolo de cirurgia guiada para arcada inferior (4 implantes inferiores)
Fotografia 4.2 Guia de colocação de implantes da arcada inferior
Todo o procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local (4% de cloridrato de articaína com adrenalina 1: 100.000), sendo que a paciente efectuou bochecho prévio com clorexidina-gluconato 0,2% durante1 minuto.
A paciente foi medicada com antibiótico, anti-inflamatório e corticoesteróide previa e posteriormente a ambos os procedimentos cirúrgicos.
Procedimento protético:
De seguida, e depois de suturados os tecidos, foi feita a seleção dos componentes protéticos, tendo sido utilizados abutments multiunits retos, tendo o multiunit da posição 21 com inclinação 17º e, após algumas horas, depois das provas e dos ajustes necessários, a colocação da reabilitação fixa total (polimetilmetacrilato, PMMA) sobre implantes tendo sido aparafusada aos mesmos.
Na arcada superior, foi possível uma reabilitação sem necessidade de gengiva artificial, visto que o objetivo seria a modelação dos tecidos através da mesma. É fundamental ter em conta que a formação de papilas interdentárias poderá ocorrer entre pônticos ovais, visto que estes facilitam o contorno dos tecidos moles, sendo descrito por Kinsel e Lamb (2001) que esta pode ocorrer de forma previsível mesmo que a distância das áreas de contato seja superior a 5mm.
Na arcada inferior, foi necessária substituição gengival com satisfação estética através de prótese para compensação do avanço mandibular.
Esta reabilitação é provisória, isto é, a paciente irá utilizá-la durante um período de 6 meses a 1 ano, e posteriormente à avaliação do estado implantar e dos tecidos peri-implantares, será colocada a reabilitação definitiva.
Fotografia 5 Prótese provisória em PMMA com encaixe aos multiunits.
Seguimento e Resultados
Foi realizado o follow-up do caso, após 10 dias e 1 mês, avaliando a cicatrização tecidual e a funcionalidade da reabilitação protética. Foram fornecidos as instruções e cuidados de higiene oral necessários, sendo aconselhada uma dieta mole no primeiro mês.
Segundo os critérios clínicos e radiográficos de Albrektsson e colegas (1986), a sobrevivência dos implantes foi considerada através da ausência da mobilidade clínica detetável dos mesmos, ausência de radiolucidez periimplantar, ausência de dor, de infeções, de neuropatia ou parestesia. Será também avaliada ao longo do tempo a perda óssea presente que, segundo estes autores, deverá ser inferior a 0.2mm por ano, no sentido vertical.
Foram considerados os parâmetros funcionais e os resultados estéticos atingidos, que incluem uma correta linha do sorriso, harmonia dentofacial e a opinião da paciente, bem como os resultados mastigatórios e fonéticos.
No seguimento realizado não foram encontradas complicações pós-operatórias ou protéticas, isto é, nem com a estrutura protética nem com os componentes utilizados.
Radiografia 2 Caso clínico final com colocação de oito implantes na arcada superior e quatro implantes na arcada inferior
Fotografia 6.1 e 6.2 Modelação tecidual da arcada superior, após 15 dias.
Fotografia 6.3 e 6.4 Adaptação dos tecidos moles à prótese provisória superior, após 15 dias. É possível observar a formação do contorno gengival (6.3) e a adaptação do tecido gengival à prótese (6.4)
Discussão
As Classes II esqueléticas são caracterizadas por uma distância sagital maxilo-mandibular exagerada podendo resultar em prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular ou em ambos (Polido e cols, 2018).
A cirurgia ortognática é considerada uma opção de tratamento para discrepâncias dentofaciais esqueléticas. Estas discrepâncias dentofaciais de origem esquelética apresentam problemas severos a nível funcional e estético. O tratamento de escolha é normalmente uma abordagem multidisciplinar que inclui uma componente ortodôntica e de cirurgia ortognática (Polido e cols, 2018).
Por outro lado, a colocação de implantes é uma opção de reabilitação deste tipo de casos, representando uma modalidade de tratamento clinica e cientificamente válida, sendo que requer de um diagnóstico e de seleção do caso, visto que é necessário analisar a anatomia e topografia óssea e determinar a disponibilidade óssea para a colocação do implante (Gallucci e cols, 2009; Papaspyridakos e cols, 2014).
De entre os fatores de risco na sobrevivência dos implantes inclui-se o consumo de tabaco e a presença de periodontite. Segundo a literatura, existem semelhanças na etiologia e patogénese da periodontite e da periimplantite (Heitz-Mayfield and Lang 2009).
Alguns estudos avaliaram o efeito do tabaco em pacientes com história de periodontite controlada. Segundo Janson e colegas (2005), em pacientes com periodontite controlada, o tabaco resultou em maiores taxas de falha implantar, sendo estas estatisticamente significativas quando comparada com não fumadores. Por outro lado, Machtei e colegas (2007) não encontraram diferenças estatisticamente significativas na falha de implantes em fumadores e não fumadores que colocaram implantes submetidos a carga imediata e com história de periodontite controlada.
Neste caso, a paciente foi encaminhada para aconselhamento de abandono do consumo tabágico, sendo que obteve resultados bastante positivos e eliminou este hábito previamente ao planeamento cirúrgico.
Segundo Heltz-Maryfield (2009), a maioria dos estudos referiu diferenças estatisticamente significativas na taxa de sobrevivência implantar em implantes colocados em pacientes não fumadores, quando comparados com fumadores, sendo que, neste último grupo, a taxa de sobrevivência abrangia valores de 80 a 96%. A colocação de implantes em pacientes com história de periodontite controlada não representa uma contra-indicação, sendo reportados valores de sobrevivência superiores a 90% durante 3 a 16 anos, no entanto existe maior risco de periimplantite..
A estabilidade primária implantar é um requisito fundamental para a carga imediata do mesmo (Szmukler-Moncler e cols, 2000; Brunski, 1992; Mozzati e cols, 2012). Convencionalmente, a estabilidade implantar é posteriormente conseguida durante o período de osteointegração, no tempo de cicatrização com ausência de carga, enquanto a estabilidade primária é obtida imediatamente através da estabilidade mecânica (Mozzati e cols, 2012).
O estudo de Mozzati e cols (2012) demonstrou sucesso quer em implantes submetidos a carga imediata quer em implantes colocados pós- extração com carga imediata, em casos de reabilitação total, em mandíbulas parcial ou totalmente edêntulas.
A redução óssea ou osteotomia é definida como “excisão de osso ou de uma porção de osso, geralmente por meio de uma serra ou cinzel, para a remoção de um sequestro, a correção de uma deformidade ou qualquer outra finalidade” (The glossary of prosthodontic terms, 2005; Bidra, 2015).
Nos casos em que a colocação de implantes está planeada, a redução óssea pode ser necessária para que a transição entre prótese e os tecidos moles não seja visível durante o sorriso máximo de forma a obter um resultado mais natural (Bidra e cols, 2012; Bidra, 2015). A base óssea deve ser reduzida de forma a que esta transição esteja pelo menos 4mm abaixo da posição labial no sorriso máximo (Bidra e cols, 2012; Bedrossian e cols, 2008; Bidra, 2015). Por outro lado, a osteotomia é necessária quando é preciso espaço protético suficiente, especialmente nos casos em que a prótese apresenta uma componente gengival (Bidra e cols, 2012; Jensen e cols, 2010; Bidra, 2015). Caso este espaço não seja respeitado poderá haver consequências relacionadas com a falha dos materiais e posterior falha da reabilitação (Bidra, 2015).
A redução óssea através de piezelétrica é um sistema de corte ósseo baseado em microvibrações ultrassónicas que preserva os tecidos moles. O piezelétrio está indicado para procedimentos cirúrgicos como colheita de enxerto ósseo, extração dentária, elevação do seio maxilar, distração osteogénica e cirurgia ortognática (Pavlíková e cols, 2011; Silva e cols, 2017).
Em 2018, Younes e cols (2018), compararam, num estudo RCT, a técnica convencional, com recurso a guia-piloto e totalmente guiada. Neste estudo, os pacientes parcialmente edêntulos foram tratados pela técnica convencional sem guia cirúrgica ou por meio de cirurgia guiada com piloto ou totalmente guiada, sendo utilizadas guias dento- suportadas. Os resultados deste estudo indicam uma precisão significativamente superior para as últimas duas técnicas referidas, estando de acordo com o estudo anterior de Vercruyssen e cols (2014) em pacientes totalmente edêntulos. No seu estudo, foi também encontrada uma diferença significativa na precisão da cirurgia totalmente guiada (Younes e cols, 2018).
A maior precisão da cirurgia guiada em comparação com a cirurgia sem recurso a guia cirúrgica permite um posicionamento mais correto do implante e, consequentemente, menor risco de complicações biológicas e/ou técnicas (Canullo e cols, 2016; Cassetta e cols, 2014; Jacobs e cols, 1999; Younes e cols, 2018). Outras vantagens associadas a abordagem cirúrgica guiada incluem uma menor morbilidade devido à possibilidade de aplicar técnica flapless e, portanto, menos invasiva, menor tempo de tratamento e melhor avaliação do resultado final da prótese (Buser e cols, 2004; Ruppin e cols, 2008; Tahmaseb e cols, 2014; Younes e cols, 2018).
O planeamento digital permite o planeamento e desenho da reabilitação provisória previamente à cirurgia propriamente dita, permitindo assim, quando a condição cirúrgica permitir, um protocolo de carga imediatamente após a cirurgia. (van Stenberghe e cols, 2005; Amorfini e cols, 2011).
As novas tecnologias desenvolvidas estão a ser incorporadas diariamente na prática clínica. A implementação clínica de impressões digitais, planeamento digital, cirurgia guiada e impressão digital ou fresagem permite procedimentos cirúrgicos mais precisos e menos invasivos, melhor adaptação das próteses e melhores resultados para os pacientes (Polido e cols, 2018).
Neste caso, a reabilitação da discrepância intermaxilar foi planeada com DSD e realizada através de redução óssea guiada e colocação de implantes totalmente guiada, possibilitando uma reabilitação total bimaxilar.
Fotografias 7.1-7.3 Caso clínico final. É possível observar a correção da exposição gengival, da projeção e do perfil labial, em sorriso máximo.
Fotografia 7.4 e 7.5 Caso clínico final – intra-oral bimaxilar (7.4) e da arcada superior (7.5) com correção da projeção dentária e adaptação dos tecidos moles através de reabilitação sem gengiva protética na arcada superior e com gengiva protética na arcada inferior.
Fotografia 7.6 e 7.7 Caso clínico final – intra-oral sagital (7.6) e oclusal da arcada superior (7.7) com correção do plano oclusal e oclusão balanceada bilateral.
Fotografia 2.1-2.2 e 7.8-7.9 Comparação entre caso clínico inicial e final – extra-oral sagital (2.1 e 7.8) e extra-oral frontal (2.2 e 7.9)
Referências Bibliográficas
Kinsel R. P. e Lamb R. E. (2001). Development of gingival esthetics in the terminal dentition patient prior to dental implant placement using a full-arch transitional fixed prosthesis: a case report. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 16(4): 583–589.
Boerrigter E.M., Van oort R.P., Raghoebar G.M., Stegenga B., Schoen P.J. e Boering G. A controlled clinical trial of implant-retained mandibular overdentures: clinical aspects. J Oral Rehabil. 1997;24:182–190. 5.
Kammeyer G., Proussaefs P. e Lozada J. (2002) Conversion of a complete denture to a provisional implant-supported, screw-retained fixed prosthesis for immediate loading of a completely edentulous arch. J Prosthet Dent. 87:473–476.
Chipasco M. e Gatti C. (2003) Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a 3- to 8-year prospective study on 328 implants. Clin Implant Dent Relat Res. 5:29–38
Rutkunas V., Mizutani H. e Puriene A. Conventional and early loading of two-implant supported mandibular overdentures. A systematic review. Stomatologija. 2008;10:51–61.
Brånemark P.I. (1983). Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent. 50:399–410. Brånemark P.I., Zarb G.A. e Albrektsson T. (1985). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in
Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence.
Lekholm U. e Zarb G.A. (1985). Patient selection and preparation. In: Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson
- Tissue-Inte- grated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence. 199–209.
Alfadda, S. A. (2014). Early and immediate loading protocols for overdentures in completely edentulous maxillas: a comprehensive review of clinical trials. The Journal of Contemporary Dental Practice, 15(6), 797–805.
Nkenke E, Fenner M. (2006). Indications for immediate loading of implants and implant survival. Clin Oral Implants Res.17(2):19–34.
Mozzati, M., Arata, V., Gallesio, G., Mussano, F., & Carossa, S. (2012). Immediate Postextractive Dental Implant Placement with Immediate Loading on Four Implants for Mandibular-Full-Arch Rehabilitation : A Retrospective Analysis, 1–9.
Schulte, W., Kleineikenscheidt, H., Lindner, K. & Schareyka, R. (1978). The Tubingen immediate implant in clinical studies. Deutsche Zahnarztli- che Zeitschrift. 33: 348–359.
Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B. & Brane- mark, P. I. (1981) A 15-year study of osseointe- grated implants
in the treatment of the edentulous jaw. International Journal of Oral Surgery 10, 387–416
Esposito, M., Grusovin, M. G., Polyzos, I. P., Felice, P. e Worthington, H. V. (2010) Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A cochrane systematic review. Euro- pean Journal of Oral Implantology 3, 189–205.
Drago CJ, Lazzara RJ. (2006). Immediate occlusal loading of Osseotite implants in mandibular edentulous patients: a prospective observational report with 18-month data. J Prosthodont. 15(3):187-194.
Mozzati, M., Arata, V., Mussano, F., Carossa, S., Mozzati, M., Arata, V. Carossa, S. (2012). Immediate postextraction implant placement with immediate loading for maxillary full-arch rehabilitation: A two-year retrospective analysis. The J American Dent Assoc. 143(2): 124-133.
Ciabattoni G., Acocella A.. e Sacco R. (2017). Immediately restored full arch-fixed prosthesis on implants placed in both healed and fresh extraction sockets after computer-planned flapless guided surgery . A 3-year follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 19:997–1008.
Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. (2009). Immediate occlusal loading of immediately placed implants supporting fixed restorations in completely edentulous arches: a 1-year prospective pilot study. J Periodontol. 80(3):411-421.
Balshi TJ, Wolfinger GJ. (1997). Immediate loading of Brånemark implants in edentolous mandibles. A preliminary report. Implant Dent. 6 (2):83–88.
Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 16(2): 267–272
Lang, N. P., Pun, B. L., Lau, I. K. Y., Li, K. Y. e Wong, M. C. M. (2012) A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least one year. Clinical Oral Implants Research. 23(5): 39–66.
Clementini M, Tiravia L, De Risi V, Vittorini Orgeas G, Mannocci A, de Sanctis M. (2015). Dimensional changes after immediate implant placement with or without simultaneous regenerative procedures: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 42: 666–677
Polido, W. D., Taylor, T. D., Aghaloo, T., Emmett, T. W. e Morton, D. (2018). Number of implants placed for complete- arch fixed prostheses : A systematic review and meta- analysis, Clin Oral Impl Res. 29(16):154–183
Zarb G.A. e Schmitt A. (1990). The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part I: Surgical results. Journal of Prosthetic Dentistry. 63 (4): 451–457.
Ellis E. e McFadden D. (2007). The value of a diagnostic setup for full fixed maxillary implant prosthetics . Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 65 (9): 1764–1771.
Mericske-Stern R. e Worni A. (2014). Optimal number of oral implants for fixed reconstructions: A review of the literature . European Journal of Oral Implantology. 7 (2): S133 – S153 .
Schley J.S. e Wolfart S. (2011). Which prosthetic treatment concepts present a reliable evidence- based option for the edentulous max- illa related to number and position of dental implants? Systematic review, consensus statements and recommendations of the 1st DGI Consensus Conference in September 2010, Aerzen, Germany European Journal of Oral Implantology. 4: S5 – S10 .
Amorfini L., Storelli S. e Romeo E. (2011). Rehabilitation of a Dentate Mandible Requiring a Full Arch Rehabilitation. Immediate Loading of a Fixed Complete Denture on 8 Implants Placed With a Bone-Supported Surgical Computer-Planned Guide: A Case Report. Journal of Oral Implantology. Vol XXXVII.
Cantoni T, Polizzi G. (2009). Implant treatment planning in fresh extraction sockets: use of a novel radiographic guide and CAD/CAM technology. Quintessence Int. 40:773–781.
Vercruyssen M, Fortin T, Widmann G, Jacobs R, Quirynen M. (2014). Different techniques of static/dynamic
guided implant surgery: modalities and indications. Periodontol 2000. 66(1):214–227.
Heitz-Mayfield, L. J. A., Huynh-ba, O. G. E Dent, M. (2009). History of Treated Periodontitis and Smoking as Risks for Implant Therapy. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 24.
Al-Zahrani MS. (2008). Implant therapy in aggressive periodontitis patients:A systematic review and
clinical implications.Quintessence Int. 39:211–215.
Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy A, et al. (2009). Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofacial Surg. 67:394– 401.
Marquardt P, Witkowsky S, Strub J. (2007). Three-dimensional navigation in implant dentistry. Eur J Esthet Dent. 2:80–98.
D’haese J., Velde T. Van De, Komiyama A., Hultin M. e Bruyn H. De. (2010). Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants
: A Review of the Literature. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 1–15.
Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. (1986). The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1:11–25.
Jansson H,Hamberg K,De Bruyn H, Bratthall G. (2005). Clinical consequences of IL-1 genotype on early
implant failures in patients under periodontal maintenance. Clin Implant Dent Relat Res. 7:51–59.
Machtei EE,Frankenthal S,Blumenfeld I,Gutmacher Z,Horwitz J. (2007). Dental implants for immediate fixed restoration of partially edentulous patients: A 1-year prospective pilot clinical trial in periodontally susceptible patients. J Periodontol. 78:1188–1194.
Szmukler-Moncler e cols, 2000
Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. (2000). Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 11:12–25.
Brunski JB. (1992). Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clin Mater.
10:153–201.
Younes F., Eghbali A., De Bruyckere T., Cleymaet R. e Cosyn J. (2018). A randomized controlled trial on the efficiency of free-handed, pilot-drill guided and fully-guided implant surgery in partially edentulous patients.
Younes, F., Cosyn, J., De Bruyckere, T., Cleymaet, R., Bouckaert, E. e Eghbali, A. (2018). A randomized controlled study on the accuracy of free-handed, pilot-drill guided and fully-guided implant surgery in partially edentulous patients. J Clin Periodontol.
Vercruyssen, M., van de Wiele, G., Teughels, W., Naert, I., Jacobs, R. e Quirynen, M. (2014). Implant- and patient-centred outcomes of guided surgery, a 1- year follow-up: An RCT comparing guided surgery with conventional implant placement. J Clin Periodontol, 41(12),
Canullo, L., Tallarico, M., Radovanovic, S., Delibasic, B., Covani, U., e Rakic, M. (2016). Distinguishing predictive profiles for patient-based risk assessment and diagnostics of plaque induced, surgically and prosthetically triggered peri-implantitis. Clin Oral Implants Res, 27(10), 1243-1250.
Cassetta, M., Giansanti, M., Di Mambro, A., e Stefanelli, L. V. (2014). Accuracy of positioning of implants inserted using a mucosa-supported stereolithographic surgical guide in the edentulous maxilla and mandible. Int J Oral Maxillofac Implants, 29(5), 1071-1078.
Jacobs, R., Adriansens, A., Verstreken, K., Suetens, P., e van Steenberghe, D. (1999). Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac Radiol, 28(2), 105-111.
Buser, D., Martin, W. e Belser, U.C. (2004). Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants, 19 Suppl, 43-61.
Ruppin, J., Popovic, A., Strauss, M., Spuntrup, E., Steiner, A. e Stoll, C. (2008). Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clin Oral Implants Res, 19(7), 709-716.
Tahmaseb, A., Wismeijer, D., Coucke, W. e Derksen, W. (2014). Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants, 29 Suppl, 25-42.
van Stenberghe D, Glauser R, Blomback U. e cols. (2005). A computed tomographic scan-derived
customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 7(1):S111–S120.
Gallucci G.O., Morton D. e Weber H.P. (2009). Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 24:132–146.
Papaspyridakos P., Chen C.J., Chuang S.K., Weber H.P. e Gallucci G.O. (2012). A systematic review of biologic and technical complications with fixed implant rehabilitations for edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 27:102–110.
Bidra, A. S. (2015). A technique for systematic bone reduction for fi xed implant-supported prosthesis in the edentulous maxilla. The Journal of Prosthetic Dentistry.1–4.
The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent 2005;94:58.
Bidra AS, Agar JR, Parel SM. (2012). Management of patients with excessive gingival display for maxillary complete arch fixed implant-supported prostheses. J Prosthet Dent. 108:324-31.
Bedrossian E, Sullivan RM, Fortin Y, Malo P, Indresano T. (2008). Fixed-prosthetic implant restoration of the edentulous maxilla: a systematic pretreatment evaluation method. J Oral Maxillofac Surg. 66:112-22.
Jensen OT, Adams MW, Cottam JR, Parel SM, Phillips WR 3rd. (2010). The All-on-4 shelf: maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 68:2520-7.
Silva, L. F., Bonardi, J. P., Lima, V. N. De, & Momesso, G. A. C. (2017). Comparison between piezoelectric surgery and conventional saw in sagittal split osteotomies : a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
Pavlíková G, Foltán R, Horká M, Hanzelka T, Borunská H, Sedy J. (2011). Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 40:451–7.
Amorfini, L., Migliorati, M. e Drago, S. (2016). Immediately Loaded Implants in Rehabilitation of the Maxilla
A Two-Year Randomized Clinical Trial of Guided Surgery versus Standard Procedure. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 9–11.