Resumo
Com o desenvolvimento dos materiais adesivos e com uma preparação dentária e uma oclusão bem planeadas, a colocação conservadora de próteses parciais fixas, como pontes, no sector anterior, deve ser considerada em casos de reabilitação de espaços parcialmente edêntulos.As cerâmicas de alta resistência, como a zircónia, apresentam grande interesse estético e, consequentemente, aumentam as expectativas do paciente.
Neste caso clínico, a paciente apresentou-se na consulta com queixas estéticas a nível do sector anterior. Após avaliação clínica e radiográfica minunciosa, optou-se por realizar exodontia do incisivo central superior direito. Foi feita a aplicação de enxerto ósseo e de tecido conjuntivo, para aumento do volume gengival e posterior colocação de implante unitário. Tendo em conta que a disponibilidade óssea era reduzida, o espaço edêntulo foi reabilitado através de ponte fixa em zircónia, com dentes pilares no incisivo lateral direito e incisivo central esquerdo superiores, e, em simultâneo, foi realizada a aplicação de faceta dentária em zircónia no incisivo lateral esquerdo superior.
Palavras-chave: prótese fixa, ponte fixa, zircónia, reabilitação anterior, estética.
Introdução
A estética tornou-se uma componente inseparável da reabilitação oral, especialmente no sector anterior maxilar (Meijndert e cols, 2008). À medida que a área de reabilitação oral evolui, a procura pela translucidez envolvida na mimética de um dente natural aumenta, de forma simultânea (Raptis e cols, 2006; Raigrodski e cols, 2012). Além disso, o objetivo da reabilitação com implantes na área estética não é apenas alcançar uma osteointegração bem sucedida, mas também atingir uma modelação de tecidos moles, obtendo simultaneamente função e estética (Meijndert e cols, 2008).
No entanto, particularmente na zona estética da cavidade oral, as condições locais da crista alveolar podem ser desfavoráveis para a reabilitação com implantes. Isto acontece devido, por exemplo, à reabsorção pós-extracional do processo alveolar, à perda óssea como resultado de doença periodontal ou às sequelas de traumatismos dentários, que, muitas vezes, provocam insuficiente disponibilidade óssea, tornando a colocação do implante impossível ou incorreta do ponto de vista funcional e estético. O aumento da crista óssea previamente à colocação do implante é necessário nestes casos (Meijndert e cols, 2008; Akcali e cols, 2014).
Nos casos em que existe disponibilidade óssea insuficiente mas existe volume e contorno de tecidos moles, é aceite a reabilitação com ponte fixa dentária, que proporciona um resultado estético e previsível (Hebel e cols, 2000).
Desde o fim do século 20 que as cerâmicas de alta resistência têm vindo a substituir as restaurações fixas metálicas. Neste novo sistema de cerâmicas inclui-se a zircónia, que oferece várias propriedades relacionadas com a biocompatibilidade, alta resistência à fratura, resistência à corrosão e uma microestrutura completamente cristalina (Chevalier, 2006; McLean, 2001; Vigolo e Fonzi, 2008; Heintze e Rousson, 2011; Mahmood e cols, 2011; Solá-Ruíz e cols, 2015).
Clinicamente, as próteses fixas em zircónia podem ser consideradas como restaurações aceitáveis, tanto no sector anterior como nos segmentos posteriores (Raigrodski e cols, 2012). Num estudo de Triwatana e cols, de 2012, a sobrevivência da zircónia, nos sectores anterior e posterior, após 2 a 5 anos, foi de 73,9% a 100%.
Uma paciente do género feminino, com 42 anos de idade, apresentou-se na consulta com queixas estéticas a nível dos dentes anteriores superiores e dor relacionada com incisivo central superior direito, pelo que foi planeada e realizada a reabilitação do sector anterior.
Registos Clínicos
Paciente saudável, sem história médica prévia relevante, com dor associada ao incisivo central superior direito. Numa primeira observação, foi possível identificar incisivo central superior direito escurecido, com restauração em resina composta e mucosa gengival escurecida associada ao mesmo dente. Observou-se ainda, relativamente ao incisivo central superior esquerdo, fratura do bordo incisal.
Fotografias 1.1, 1.2 e 1.3 Caso clínico inicial. É possível observar o escurecimento do incisivo central direito e fratura do bordo incisal do incisivo central esquerdo.
Após 6 meses, período de tempo necessário para cicatrização e modelação dos tecidos e, após observação e análise radiográfica, verificou-se que a disponibilidade óssea era ainda reduzida para reabilitação com implante unitário.
Assim sendo, foram colocadas as hipóteses de repetir todo o procedimento cirúrgico para aumentodo volume ósseo e colocação de implante ou de, através de uma opção fixa em zircónia e faceta dentária. A paciente optou pela última alternativa, pelo que foi feita a preparação dentária para colocação de coroas nos incisivos pilares e faceta dentária no incisivo lateral superior esquerdo. Posteriormente, foi realizada a impressão das arcadas superior e inferior e, após finalização da fase laboratorial, foram cimentadas as coroas e a faceta, em zircónia, com FujiCEM®.
Fotografias 2.1 e 2.2 Caso após 6 meses. É possível observar a modelação dos tecidos moles..
Cronograma
Primeira Consulta
Outubro 2016
- Paciente insatisfeita com estética dos dentes anteriores superiores e dor no incisivo central superior direito
- Exame intra-oral, avaliação radiográfica e periodontal
- Diagnóstico de quisto periapical e de fratura do incisivo central superior
Tratamento
Novembro 2016
- Exodontia incisivo central superior direito e aplicação de enxerto ósseo e de tecido conjuntivo para o aumento do volume gengival
- Impressões preliminares e colocação de coroa Maryland provisória
Junho 2016
- Branqueamento externo intensivo em consultório
- Impressões definitivas
Agosto 2016
- Fase Provisória: Colocação de coroa Maryland provisória e faceta dentária provisória nos incisivos superiores
- Fase definitiva: Colocação de ponte de zircónia e faceta cerâmica nos incisivos
Follow-up final
Avaliação diagnóstica
Após análise das queixas relatadas pela paciente, foi realizada avaliação radiográfica e periodontal, na qual foi possível observar quisto periapical e diagnosticar fratura associados ao incisivo central superior direito.
Intervenção terapêutica
Neste caso, tendo em conta o diagnóstico realizado, o plano de tratamento incluiu exodontia do incisivo central superior, aplicação de enxerto de tecido ósseo (Straumann XenoGraft®) e enxerto de tecido conjuntivo, proveniente do palato, para aumento da espessura óssea e volume gengival respetivamente e, após 6 meses, colocação de implante unitário, de forma a reabilitar o espaço edêntulo anterior. Este procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local e foi colocada e ajustada uma coroa provisória Maryland, cimentada provisoriamente (DentoTemp®), para reabilitar o espaço edêntulo do incisivo central superior direito e com vista à modelação marginal dos tecidos moles.
Fotografia 3 Ponte fixa em zircónia e faceta dentária.
Seguimento e Resultados
Foi realizado follow-up do caso, após 6 meses, apresentando boa adaptação marginal e estabilidade, saúde periodontal, sem sinais de inflamação, e sem queixas associadas.
Esta reabilitação, com colocação das coroas e da faceta dentárias em zircónia, apresentou resultados clínicos e estéticos excelentes, atingindo o objetivo primário planeado, que seria a reabilitação do sector anterior, cumprindo os critérios funcionais e estéticos.
Fotografias 4.1, 4.2 (vista frontal) e 4.3 (vista oclusal): Caso clínico final, com colocação de ponte fixa em zircónia, com dentes pilar no incisivo lateral direito e incisivo central esquerdo e pôntico a reabilitar incisivo central direito, e faceta dentária a restaurar incisivo lateral esquerdo.
Discussão
A reabilitação da área anterior apresenta-se como um desafio para o médico dentista, que é especialmente difícil quando a perda inclui quantidades significativas de rebordo ósseo residual e de tecido mole associado. O planeamento de um método de forma a obter a estética ideal neste sector pode ser exigente, mas, simultaneamente, mais gratificante, quando um plano de tratamento bem-sucedido é desenvolvido (Belser e cols, 2000; Sierraalta e cols, 2009). A restauração da estética, o conforto e a função devem ser os parâmetros major na reabilitação de espaços edêntulos (Tischler, 2004; Sierraalta e cols, 2009).
Pacientes com ausência de dentes anteriores apresentam três soluções para a sua reabilitação, que inclui a colocação de implante e coroa dentária, próteses parciais fixas e próteses parciais removíveis. Entre estas opções, a prótese parcial fixa, como a ponte em zircónia, permite, clinicamente, um nível estético suficiente e resultados funcionais com intervenções cirúrgicas mínimas (Nemoto e cols, 2013).
No caso clínico anterior, apesar das complicações relacionadas com a espessura óssea inerentes, foram atingidos o desejo da paciente a nível estético e os objetivos clínicos e funcionais de uma correta reabilitação e, por isso, o sucesso do tratamento do caso.
Fotografias 5.1 (vista frontal) e 5.2 (vista perfil): Caso clínico final, com colocação de ponte fixa em zircónia e faceta dentária.
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