Resumo

O objetivo principal do médico dentista é construir um sorriso que seja esteticamente agradável e funcionalmente correto, sendo este conseguido através das estruturas dentárias, do tecido gengival e dos lábios. O sorriso gengival é considerado pouco estético, sendo que existem várias alternativas para a sua correção. Recentemente a toxina botulínica tem sido utilizada na abordagem da correção do sorriso gengival sendo que é um tratamento minimamente invasivo na redução da hiperatividade muscular do lábio superior.

Neste caso clínico, a paciente apresentava excessiva exposição gengival tendo sido utilizada a técnica de injeção de botox, tanto no músculo elevador do lábio superior como no músculo da asa do nariz, para a correção temporária da hiperfunção dos mesmos, apresentando resultados muito satisfatórios.

 Palvras-chave: toxina botulínica; botox; sorriso gengival; exposição gengival.

Introdução

O sorriso é considerado uma das mais complexas expressões faciais, sendo fundamental no status psicológico e na auto-estima, dependendo essencialmente de três componentes, as estruturas dentárias, o tecido gengival e os lábios (Mazzuco e Hexsel, 2010; Al-fouzan, 2017).

O sorriso ideal deve ser simétrico e a exposição gengival maxilar deve atingir valores aproximados a 2 mm (Ishida e cols, 2010; Sucupira e Abramovitz, 2012 Suber e cols, 2014; Nasr e cols, 2015). O sorriso gengival é o termo utilizado para definir o espaço entre a margem inferior do lábio superior e a margem cervical dos incisivos e compreende valores superiores a 2 ou 3 mm, sendo considerado um parâmetro estético fundamental com uma prevalência de 10,5% a 29% na população (Allen, 1988; Flanary, 1992; Chiche e Pinault, 1994; McAlister e cols, 1998; McGuire, 1998; Ezquerra e cols, 1999; Hexsek e Trindade de Almeida, 2002; Polo, 2005; Khanna, 2007; Indra e cols, 2011; Patel e cols, 2012; Sucupira e Abramovitz, 2012; Dinker e cols, 2014; Bhola e cols, 2015; Al-fouzan, 2017; Sánchez e cols, 2017).

A etiologia associada ao sorriso gengival pode envolver uma componente esquelética, gengival ou muscular e pode resultar da erupção dentária passiva tardia, excesso vertical maxilar ou hiperatividade do músculo elevador do lábio superior (Casko e cols, 1989; Levine e McGuire, 1997; Foley e cols, 2003; Landsberg e Sarne, 2006; Redlich e cols, 2009; Hwang e cols, 2009; Ishida e cols, 2010; Sahoo, 2012; Suber e cols, 2014; Bhola e cols, 2015; Nasr e cols, 2015; Sánchez e cols, 2017).

Numa primeira fase, a exposição de tecido gengival deve ser classificada de acordo com a área maxilar afetada, ou seja, em anterior, posterior, mista ou assimétrica, ou através da classificação proposta por Goldstein em baixa, média ou alta (Mazzuco e Hexsel, 2010; Patel e cols, 2012; Al-fouzan, 2017). Esta classificação é importante para permitir a identificação do músculo afetado e modificar a técnica de injeção (Mazzuco e Hexsel, 2010; Al-fouzan, 2017).

O plano de tratamento para correção inclui diferentes alternativas como cirurgia ortognática, tal como osteotomia LeFort I e resseção óssea, tratamento ortodôntico acompanhado com intrusão dos incisivos, alongamento coronário, gengivoplastia e manipulação de músculos específicos, tendo em conta o caso (Toley e cols, 2003; Polo, 2005; Sandler e cols, 2007; Ishida e cols, 2010; Mazzuco e Hexsel, 2010; Indra e cols, 2011; Sahoo, 2012; Nayyar e cols, 2014; Suber e cols, 2014; Nasr e cols, 2015; Al-fouzan, 2017). No entanto, estes procedimentos são complexos, irreversíveis e invasivos pelo que uma nova técnica foi introduzida, a injeção de toxina botulínica (botox) (Sucupira e Abramovitz, 2012; Sánchez e cols, 2017)l

A produção da toxina botulínica tem origem numa batéria anaeróbia, Clostridium botulinum (Sucupira e Abramovitz, 2012; Dinker e cols, 2014; Al-fouzan, 2017). A toxina botulínica do tipo A é um dos serotipos, de entre os sete existentes, que é mais potente e é mais frequentemente usada clinicamente sendo resultado da fermentação que permite a sua formação de uma maneira estável, estéril e em forma de pó seco em vácuo que é diluído em solução salina sem conservantes (Polo, 2005; Sandler e cols, 2007; Sahoo, 2012; Dinker e cols, 2014). Este serotipo pode ser utilizado em várias condições no ramo da medicina dentária, tal como disfunção temporo-mandibular, bruxismo, paralisia do nervo facial, espasmo mandibular, sorriso gengival e hipertrofia massetérica (Nayyar e cols, 2014; Srivastava e cols, 2015).

Este composto inibe a libertação de acetilcolina no local de sinapse através da sua ligação à terminação neuromuscular, causando a inibição da proteína de acetilcolina, localizada na membrana celular. Desta forma, a contração muscular é inibida, provocando uma atrofia muscular reversível (Meunier e cols, 2002; Jaspers e cols, 2011; Sahoo, 2012; Dinker e cols, 2014; Nayyar e cols, 2014; Srivastava e cols, 2015). Os músculos responsáveis pelo movimento do lábio superior durante o sorriso compreendem o elevador do lábio superior, elevador da asa do nariz, zigomático maior e menor e depressor do septo nasal (Sandler e cols, 2007; Sahoo, 2012).

Em 1989, a FDA (Food and Drug Admnistration), aprovou a toxina botulínica como uma abordagem terapêutica segura e eficaz para diferentes patologias associadas a dor e hipercontração muscular, sendo que em 1990, a sua aplicação foi aprovada pelos Institutos Nacionais de Saúde. Em 2002, a FDA aprovou o botox na eliminação temporária de linhas faciais (Peck e cols, 1992; Binder e cols, 1998; Lowe, 1998; Patel e cols, 2012; Sahoo, 2012; Patel e cols, 2014; Al-fouzan, 2017).

O aparecimento do efeito da toxina botulínica ocorre após 2 semanas e persiste durante 4 a 6 meses, dependendo da espessura muscular e da anatomia presentes (Jaspers e cols, 2011; Al-fouzan, 2017).

Achados Clínicos

Paciente do género feminino, sem história médica prévia relevante, com queixas relativas à exposição gengival excessiva associada ao seu sorriso e ao comprometimento estético do mesmo.

Numa primeira observação clínica, não foi observada nenhuma alteração dentária ou gengival, estando ausentes lesões de cárie dentária, sinais de inflamação gengival, presença de bolsas ou cálculo dentário.

Ao analisar a face, numa vista frontal e de perfil, foi confirmada a presença de sorriso gengival considerável devido a hipercontração muscular do lábio superior, com competência labial presente. Desta forma, foi proposta e planeada a aplicação de toxina botulínica de modo a suavizar a exposição gengival observada.

Cronograma

Primeira Consulta

Novembro 2016

Paciente insatisfeita com estética do sorriso devido a exposição gengival excessiva;
Exame extra e intra-oral, avaliação radiográfica e periodontal.

Tratamento

Novembro 2016

Aplicação de toxina botulínica para correção do sorriso gengival.

Follow-up

Dezembro 2016
Observação e avaliação do caso, com bons resultados estéticos e diminuição da exposição gengival.

Avaliação diagnóstica

Na análise facial e do sorriso, numa vista frontal e de perfil, e após de avaliadas as estruturas dentárias, gengivais, esqueléticas e musculares, foi observada a presença de sorriso gengival acentuado causado por hiperfunção dos músculos elevadores do lábio superior e da asa do nariz, sendo que a paciente apresentava 6 mm de exposição gengival anterior durante o movimento de sorriso forçado, desde a margem inferior do lábio superior até à margem cervical do incisivo central superior.

Intervenção terapêutica

De acordo com a avaliação realizada e o plano proposto, foi aplicado anestésico tópico (EMLA ® creme, AstraZeneca) nos lábios e estruturas ao redor. Após demarcação dos pontos de punção, onde os músculos responsáveis pela hipercontração se inserem, foi aplicada toxina botulínica do tipo A (100 unidades (U) Botox®, Allergan, Irvine, pó para solução injetável) previamente diluída por adição de 4.0mL de 0,9% de solução de cloreto de sódio, provocando a sua inibição e prevenindo a sua contração excessiva temporariamente. Tal como descrito na abordagem de Mario Polo (2005) foram injetadas 2.5U em ambos os lados tanto do músculo elevador do lábio superior como do músculo da asa do nariz, em posição semi-sentada e através da introdução de uma agulha (33 gauge).

Após todo o procedimento, foram dadas recomendações para manter elevação da cabeça nas primeiras horas, não compressão ou manipulação da região, aplicar gelo em caso de aparecimento de edema ou hematoma e não realizar atividades físicas no primeiro dia.

Seguimento e Resultados

Foi realizado follow-up do caso após 7 dias da aplicação, sendo levemente visível a melhoria da exposição gengival. No período de 15 dias após o tratamento, foi realizada nova consulta com ótimos resultados a nível estético, sendo que foi conseguido um sorriso simétrico e proporcionalmente correto.

Após 30 dias, foi avaliada uma diminuição de 4 mm da margem inferior do lábio superior à margem cervical do incisivo central, atingindo os objetivos primários do tratamento de reduzir a exposição gengival aquando o sorriso.

Discussão

O sorriso consiste fundamentalmente na aparência de todas as estruturas dentárias e tecidos moles ao redor e pode ser dividido em baixo, médio ou alto dependendo da posição labial. Num estudo de Peck e cols (1992), o sorriso baixo atingiu valores inferiores a 75% e o sorriso médio e alto valores com aproximadamente 75 a 100% (Al-fouzan, 2017),

A etiologia do sorriso alto ou gengival pode incluir hiperfunção do músculo elevador do lábio superior e nesse caso, é confirmado quando a análise esquelética da maxila mostra valores normais, e, no entanto, são visíveis 2 mm de gengiva no movimento do sorriso (Ezquerra e cols, 1999; Al-fouzan, 2017). Nos casos de sorriso gengival com hiperfunção muscular, o tratamento passa pela cirurgia plástica reconstrutiva e mais recentemente pela aplicação de botox, introduzido por Polo (2005), sendo fundamental ter conhecimento acerca da distribuição e morfologia dos músculos afetados, para que seja possível a sua inibição criando um sorriso estético e natural (Hwang e cols, 2009; Sielberberg e cols, 2009; Al-fouzan, 2017).

O botox tem demonstrado resultados promissores no tratamento de patologias de origem muscular tal como disfunção temporomandibular, bruxismo e hipertrofia massetérica (Sahoo, 2012; Nayyar e cols, 2014). Este tem sido considerado uma das primeiras opções de tratamento no sorriso gengival devido à sua fácil aplicação, baixo risco e efeito reversível, tendo um período de duração entre 4 e 6 meses, dependendo da atividade e espessura musculares (Sahoo, 2012; Nayyar e cols, 2014; Al-fouzan, 2017). Visto que esta é uma abordagem reversível, a injeção da toxina botulínica constitui uma opção temporária para a correção da exposição gengival excessiva (Nasr e cols, 2015). Dependendo do caso de sorriso gengival, a aplicação de toxina botulínica poderá ser utilizada como tratamento independente, como co-adjuvante de outra técnica invasiva ou como uma medida temporária enquanto aguarda por uma solução definitiva (Nasr e cols, 2015; Srivastava e cols, 2015).

As contra-indicações associadas à abordagem com botox incluem gravidez, presença de inflamação ou infeção na área de injeção, hipersensibilidade ou alergia a albumina, toxina botulínica ou solução salina, desordens neuromusculares como miastenia gravis, síndrome Lambert-Eaton, distrofia muscular ou esclerose múltipla, toma de aminoglicosídeos ou de bloqueadores de canais de cálcio (Sahoo, 2012; Patel e cols, 2013; Nayyar e cols, 2014; Srivastava e cols, 2015).

Segundo o estudo de Polo (2008), o sorriso gengival não retornou aos valores iniciais de exposição, após 24 semanas de injeção e Mazzuco e Hexsel (2010) demonstraram que há uma redução prolongada nos casos em que a aplicação foi realizada continuamente (Nasr e cols, 2015).

A injeção de botox permite um tratamento efetivo, minimamente invasivo e temporário no sorriso gengival para pacientes que apresentem hiperfunção do músculo elevador do lábio superior, que poderá ser repetido caso os pacientes se sintam satisfeitos com os resultados estéticos observados (Sandler e cols, 2007).