16 Fev Agenesia de incisivos laterais superiores: encerramento ortodôntico e reabilitação com facetas de cerâmica
Resumo
A ausência congénita de incisivos laterais superiores é observada em aproximadamente 2% da população e corresponde a cerca de 20% de todos os casos de agenesia dentária.
O tratamento de pacientes com ausência congénita de incisivos laterais, na sua forma uni ou bilateral, apresenta frequentemente dois tipos de abordagens, o encerramento ortodôntico de espaços interdentários ou a abertura desses espaços para reabilitação protética, sendo que ambas apresentam uma solução estética, periodontal e funcional. Nestes casos, o tratamento multidisciplinar é fundamental de forma a atingir os resultados estéticos e funcionais ideais.
No caso clínico é apresentado um paciente com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores, sendo que o plano de tratamento consistiu no encerramento ortodôntico dos espaços interdentários e reabilitação com facetas de cerâmica na arcada superior.
Palvras-chave: agenesia dentária, hipodontia, incisivo lateral superior, facetas cerâmica.
Introdução
Com a evolução da espécie, a face e os maxilares apresentam uma tendência para diminuir no sentido ântero-posterior, afetando o espaço necessário para a presença de todos os dentes e, consequentemente, o último dente de cada grupo, isto é, o incisivo lateral, o segundo pré-molar e o terceiro molar (Mattheews e cols, 2004; Almeida e cols, 2014).
Um dente é definido como congenitamente ausente quando não erupciona na cavidade oral e não é visível radiograficamente, não tendo sido extraído ou acidentalmente perdido (Gonzallez-Allo e cols, 2012). Desta forma, o diagnóstico desta condição consiste normalmente tanto no exame clínico como no exame radiográfico (Almeida e cols, 2014). O termo agenesia dentária é utilizado para descrever a ausência dentária, distinguindo-se a hipodontia por ser a ausência de um até seis dentes, a oligodontia quando mais de seis dentes se encontram ausentes, excluindo os terceiros molares, e a anodontia a ausência total de dentes (Gorlin e cols, 1980; Fejonka, 2005; Endo e cols, 2006; Gonzallez-Allo e cols, 2012; Khalaf e cols).
A agenesia dentária é a mais comum anomalia dentária e uma condição genética, sendo este o seu fator etiológico primário, podendo ser afetado por anomalias congénitas como a displasia ectodérmica, radiação e desordens de nutrição (Mossey, 1999; Albashaireh e Khader, 2006; Celikoglu e cols, 2010; Almeida e cols, 2014; Khalaf e cols). A literatura reporta que tem origem em distúrbios ocorridos durante estádios iniciais da formação dentária (Dermaut e cols, 1986; Robertsson e Mohlin, 2000; Tanaka e cols, 2003; Fejonka, 2005; Grieco e cols, 2007; Closs e cols, 2012; Gonzallez-Allo e cols, 2012). Esta condição apresenta também uma diferença étnica, sendo mais prevalente em melanodérmicos quando comparados com leucodérmicos, e mais frequente em asiáticos (Polder e cols, 2004; Almeida e cols, 2014; Khalaf e cols).
A agenesia dentária representa uma prevalência de aproximadamente 25%, sendo que, excluindo os terceiros molares, apresenta uma prevalência de 4.3 a 7.8%, concluindo assim que a prevalência de agenesia de dentes permanentes verifica ser superior em indivíduos que apresentam ausência congénita de terceiros molares (Dermaut e cols, 1986; Jacobson, 2001; Mattheews e cols, 2004; Celikoglu e cols, 2010; Closs e cols, 2012; Almeida e cols, 2014). No estudo de Gonzallez-Allo e cols (2012), a agenesia dentária foi de 6,1% para uma população portuguesa.
No estudo de Symons e cols (1993), a ausência congénita de incisivo lateral permanente apresentou uma frequência de 2.2% e o segundo pré-molar de 3,4%, dependendo da população estudada (Araújo e cols, 2006; Almeida e cols, 2014). Frequentemente, os indivíduos com agenesia dentária apresentam ausência de um ou dois dentes permanentes (Polder e cols, 2004; Garib e cols, 2010; Almeida e cols, 2014).
Normalmente, a agenesia é bilateral e simétrica, existindo alguma discordância na literatura em relação aos incisivos laterais superiores. Segundo Bailit (1975) e Woodworth e cols (1985), a sua ausência é frequentemente unilateral, sendo o lado esquerdo o mais afetado provocando assimetria dentária e desarmonia facial. Pelo contrário, de acordo com Stamatiou e Symons (1991), Robertsson e Mohlin (2000) e Araújo e cols (2006), a agenesia do incisivo lateral superior ocorre mais frequentemente na sua forma bilateral.
No caso de agenesia de incisivos laterais superiores, correspondente a aproximadamente 20% de todos os casos de agenesia dentária, na sua forma unilateral ou bilateral, o plano de tratamento é multidisciplinar, podendo envolver encerramento de espaços através de tratamento ortodôntico e a substituição do incisivo lateral através do canino ou manter esses espaços para reabilitação protética (Stamatiou e Symons, 1991; Kokich e Kinzer, 2005; Araújo e cols, 2006; Zachrisson e cols, 2011; Kokich e cols, 2011; Borzabadi-Farahani, 2012; Borzabadi-Farahani e Zadeh, 2013; Almeida e cols, 2014; Antanorakis e cols, 2014; Lombardo e cols, 2014). A relação intermaxilar, a relação molar, o contorno e as margem gengivais e estética são parâmetros fundamentais a considerar no estabelecimento do plano de tratamento ideal (Araújo e cols, 2006; Antanorakis e cols, 2014).
Nos casos em que se opta por manter os espaços correspondentes aos incisivos laterais superiores, existem várias alternativas para a reabilitação dos mesmos, tais como prótese fixa parcial aderida por resina, prótese fixa associada a cantilever, prótese parcial removível, implante com coroa unitária implanto-suportada ou autotransplante (Antanorakis e cols, 2014).
Por outro lado, o encerramento de espaços causados pela ausência de incisivos laterais superiores é um procedimento que oferece resultados estéticos e funcionais a longo prazo (Carlson, 1952; McNeill e Joondeph, 1973; Nordquist e McNeill, 1975; Robertsson e Mohlin, 2000; Rosa e Zachrisson, 2007; Rosa e Zachrisson, 2010; Almeida e cols, 2014; Antanorakis e cols, 2014). Antigamente, era controverso realizar o movimento de mesialização do canino para uma posição mais anterior de forma a substituir o incisivo lateral ausente visto que se acreditava reduzir o arco maxilar provocando uma desarmonia no sorriso, comprometendo assim a simetria e estética faciais (Angle, 1907; Wheeler, 1940; Wheeler, 1950; Araújo e cols, 2006; Jacobson, 2001). Devido à estética e a problemas relacionados com a saúde periodontal associados à reabilitação através de prótese e tendo em conta as desvantagens apontadas à abertura de espaços para reabilitação como a estética dentária, a tendência elevada para recidiva e a redução da oclusão protegida através do canino, o encerramento de espaços tornou-se uma opção de escolha (Hotz, 1974; Asher e Lewis, 1986; Balshi, 1993; Shaw, 1994; Shaw, 1994; Araújo e cols, 2006; Jacobson, 2001). Strang e Thompson (1958) avaliaram os resultados clínicos em casos de agenesia de incisivos laterais superiores e apresentaram resultados mais satisfatórios quando os caninos são reposicionados e o espaço anterior é encerrado (Strang e Thompson, 1958; Araújo e cols, 2006).
Nestes casos, é fundamental ter em conta a cor do canino em relação aos incisivos visto que este é normalmente mais escuro e menos translúcido. Desta forma, ao definir a abordagem de tratamento, o ortodontista deve ter em atenção a discrepância de cor entre estes dentes (McNeill e Joondeph, 1973; Araújo e cols, 2006). Quando existe diferença de cor e se opta por efetuar encerramento dos espaços, podem-se realizar técnicas de branqueamento, em consultório ou em ambulatório, de forma a melhorar a estética dos caninos em relação aos incisivos centrais (Rosa e Zachrisson, 2001; Araújo e cols, 2006).
Achados Clínicos
Paciente do género masculino, sem história médica prévia relevante. Relativamente à história dentária prévia, paciente não se encontrava satisfeito com a estética do seu sorriso e relatou nunca ter tido incisivos laterais superiores, tendo sido diagnosticados como congenitamente ausentes, ou seja, com agenesia dentária, através da observação clínica e avaliação radiográfica.
Na observação clínica e radiográfica, foi então possível identificar agenesia dentária dos incisivos laterais superiores, com presença de diastemas e transformação dos caninos em incisivos laterais.
Fotografias 1.1 – 1.3 Caso clínico inicial. É possível observar diastemas e ausência dos incisivos laterais superiores.
Cronograma
Primeira Consulta
Março 2015
Paciente insatisfeito com sorriso, forma dos seus dentes e espaços entre os mesmos;
Exame extra e intra-oral, avaliação radiográfica e periodontal;
Consulta de Higiene Oral com alisamento radicular dos quadrantes inferiores;
Estudo ortodôntico para decisão do plano de tratamento a seguir.
Tratamento
Maio 2015
Colocação de aparelho fixo maxilar e mandibular.
Julho, Outubro e Dezembro 2016
Consultas de controlo do aparelho fixo maxilar e mandibular.
Fevereiro 2016
Consultas de controlo do aparelho fixo maxilar e mandibular.
Março 2016
Consulta de controlo do aparelho fixo maxilar e mandibular;
Consulta de Higiene Oral;
Abril, Maio, Julho, Agosto, Outubro, Novembro e Dezembro 2016
Consultas de controlo do aparelho fixo maxilar e mandibular.
Janeiro 2017
Remoção de aparelho fixo maxilar e mandibular;
Colocação de aparelho de contenção fixo inferior e removível superior;
Registo fotográfico e realização de impressões para enceramento diagnóstico.
Fevereiro 2017
Branqueamento externo em consultório de ambas as arcadas.
Abril 2017
Colocação de mock-up no sector ântero-superior e planeamento da reabilitação.
Maio 2017
Preparação dentária para colocação de facetas de cerâmica.
Junho 2017
Colocação de facetas desde o segundo pré-molar direito superior até ao pré-molar esquerdo superior;
Restaurações diretas em resina composta nos quadrantes inferiores para aumento da dimensão vertical.
Follow-up
Julho 2017
Observação e avaliação da reabilitação, com bons resultados estéticos e funcionais.
Novembro 2017
Consulta de Higiene Oral;
Consulta de controlo do aparelho de contenção.
Avaliação diagnóstica
A avaliação clínica extra-oral mostrou uma simetria facial e através da avaliação do sorriso, foi possível observar uma exposição de 100% dos incisivos e caninos, com diastemas generalizados e uma linha média facial coincidente com a linha média superior dentária, no entanto esta não coincidia com linha média inferior dentária. Num plano sagital, o paciente apresentava um perfil côncavo e com terço inferior da face diminuído, com lábios e dentes anteriores retruídos e Classe II molar de Angle, do lado direito e do lado esquerdo. No maxilar superior, o paciente apresentava espaços interdentários generalizados no setor anterior e ausência de incisivos laterais, confirmada pelo exame radiográfico, sendo que os caninos ocupavam a posição correspondente aos incisivos laterais.
No maxilar inferior, todos os dentes permanentes se encontravam presentes, no entanto com grande perda de estrutura dentária. Foi também possível observar mordida profunda, com trespasse vertical superior a 3mm, consequente à perda de dimensão vertical de oclusão devido a desgaste dentário.
Tendo em conta os diastemas, a forma e volume dos dentes superiores, o estudo ortodôntico e radiográfico realizado, foi planeada a colocação de facetas do segundo pré-molar até ao segundo pré-molar contralateral, após encerramento dos espaços interdentários através de tratamento ortodôntico. Enquanto no maxilar inferior, o plano de tratamento incluiu a realização de restaurações diretas em resina composta de forma a compensar a perda de dimensão vertical de oclusão e o desgaste oclusal observados.
Intervenção terapêutica
De acordo com o diagnóstico e o plano de tratamento realizados, foi efetuado, numa primeira fase, um estudo ortodôntico para encerramento dos diastemas observados, melhoria da linha do sorriso e dos níveis da margem gengival e correção do trespasse vertical e horizontal.
Desta forma, foi efetuada a colocação de aparelho fixo ortodôntico superior e inferior, com encerramento dos espaços interdentários superiores correspondentes à ausência dos incisivos laterais, através do movimento dos caninos em direção à linha média e da distalização dos dentes posteriores de forma a corrigir a classe molar, para uma Classe I de Angle. Relativamente ao setor inferior, foi realizado encerramento dos espaços interdentários e foi nivelada a linha média de acordo e com referência na linha média maxilar conseguida. O tratamento ortodôntico foi realizado num intervalo total de 20 meses.
Posteriormente ao tratamento ortodôntico, foi realizado o estudo e planeamento da reabilitação maxilar e mandibular. Para isto ser possível, foram efetuadas impressões de ambas as arcadas para a realização de modelos de estudo e de um enceramento diagnóstico de forma a reproduzir o plano dentário estético que permite avaliar a forma final da reabilitação, o tipo de preparação e a posição final das margens das facetas. Através de uma chave de silicone, construída a partir do enceramento diagnóstico, foi possível aplicar um mock-up em resina (Structure 3® VOCO).
Após este procedimento, e depois de ter sido realizado branqueamento externo em consultório de ambas as arcadas, e de a componente estética e funcional serem avaliadas, tendo em conta a anatomia e transformação dos caninos em incisivos laterais e dos pré-molares em caninos e a compensação da retrusão observada, foi feita a preparação dentária que se baseou na chave de silicone de forma a controlar a redução de espessura do esmalte dentário. De acordo com a abordagem descrita por Friedman (2001), a preparação foi realizada tendo em conta uma retenção ideal para facetas de cerâmica com 50% do substrato em esmalte e todas as linhas de terminação preservavam o esmalte dentário. A linha de terminação efetuada, e normalmente recomendada, foi o chanfro sendo que a extensão da preparação atingiu os limites interproximais de forma a mascarar as margens da restauração.
Após a preparação dentária, foi realizada impressão definitiva superior com colocação de fio de retração gengival e aplicada uma reabilitação de forma provisória. Depois da execução laboratorial das facetas, foi efetuada a preparação da superfície da cerâmica para colocação no dente correspondente, tendo sido aplicado primeiramente ácido hidrofluorídrico (Porcelain Etch Gel 9.6% ácido hidrofluorídrico Pulpdent Corporation®) e posteriormente ácido fosfórico (Clarben Octacid 37% ácido fosfórico®), aplicação de silano (Monobond Plus Ivoclar Vivadent®) e de adesivo (OptiBondTM FL Kerr®). No condicionamento da superfície dentária, após ter sido realizada a limpeza de todas as faces, foi efetuada a aplicação de ácido fosfórico (Clarben Octacid 37% ácido fosfórico®), primer e adesivo fotopolimerizável (OptiBondTM FL Kerr®) e colocação da faceta dentária com posterior fotopolimerização de toda a peça, através de cimento resinoso (Variolink®Esthetic Neutral Ivoclar Vivadent). De forma a corrigir a dimensão vertical de oclusão, que se encontrava diminuída como consequência do desgaste dentário e da mordida profunda inicial, foram realizadas restaurações diretas em resina composta no dentes inferiores, restabelecendo os parâmetros funcionais e estéticos.
Para qualquer restauração, a cor foi determinada antes de iniciar qualquer procedimento clínico, através da escala de cores VITA Classical®. Todo o procedimentofoi realizado sob anestesia local.
Fotografias 2.1 e 2.2 Facetas em cerâmica para reabilitação da arcada superior com transformação dos caninos em incisivos laterais e dos pré-molares em caninos.
Seguimento e Resultados
Numa fase inicial, o seguimento do caso foi realizado através de intervalos curtos, para controlo do tratamento ortodôntico fixo.
Posteriormente, foi realizado follow-up do caso 1 mês após a colocação das facetas e aplicação das restaurações, atingindo os objetivos da reabilitação, quer a nível estético quer a nível funcional.
O seguimento anual do caso é essencial de forma a avaliar a estabilidade funcional, margens e condição dos tecidos moles, bem como analisar a estética de toda a reabilitação.
Discussão
Nos estudos de Polder e cols (2004) e Celikoglu e cols (2010) demonstraram que os incisivos laterais superiores e os segundos pré-molares inferiores são os dentes mais frequentemente afetados pela agenesia na população causasiana (Dermaut e cols, 1986; Yuksel e Uçem, 1997; Proffit e cols, 2000; Fejonka, 2005; Pinho e cols, 2005; Grieco e cols, 2007; Nanda, 2007; Akkaya e cols, 2008; Celikoglu e cols, 2010; Closs e cols, 2012). Para a ausência de incisivos laterais superiores, é encontrada uma prevalência entre 1 e 2% (Jacobson, 2001).
Nos casos em que é diagnosticada agenesia dentária, as opções de plano de tratamento incluem manutenção dos espaços interdentários para posterior reabilitação com prótese, removível ou fixa, ou implantes dentários, ou encerramento ortodôntico dos espaços interdentários e tratamento restaurativo, como facetas dentárias, quando necessário (Carter e cols, 2003; Baidas e Hashim, 2005; Fekonja, 2005; Hodge, 2005; Akkaya e cols, 2008; Sabri, 2009; Closs e cols, 2012).
A primeira opção é frequentemente aplicada quando existe uma relação oclusal e um perfil facial adequados e no estabelecimento de uma relação canina Classe I, e normalmente indicada em casos de agenesia unilateral e em que não é possível atingir resultados estéticos satisfatórios através de encerramento de espaços (Woodworth e cols, 1985; Rosa e Zachrisson, 2001; Closs e cols, 2012). Desta forma, uma opção protética no setor anterior pode não ser a melhor solução nestes casos. Apesar de os implantes unitários apresentarem uma taxa de sobrevivência a longo-prazo comprovada, podem provocar complicações biológicas como um aumento na taxa de progressão de infraoclusão (Thilander e cols, 2001; Jemt, 2005; Jemt e cols, 2006; Jung e cols, 2008; Jemt, 2008; Lombardo e cols, 2014), coloração azulada dos tecidos moles (Dueled e cols, 2009; Lombardo e cols, 2014), exposição do pilar (Jemt, 2005; Lombardo e cols, 2014) e recessão distal da papila (Chang e cols, 1999; Dueled e cols, 2009; Lombardo e cols, 2014).
O tratamento ortodôntico para encerramento de espaços oferece várias vantagens em relação à manutenção do espaço e reabilitação protética, tais como uma melhor condição periodontal e melhores resultados estéticos e funcionais quando o canino é transformado em incisivo lateral (Robertsson e Mohlin, 2000; Almeida e cols, 2014).
No entanto, para que o encerramento de espaços seja possível é necessário considerar determinados fatores tais como a necessidade de extrações, a relação intermaxilar sagital, a relação oclusal, o espaço necessário, características dos tecidos moles, a idade do paciente e a posição, forma, tamanho e cor dos caninos bem como o perfil e a estética facial do paciente (Rosa e Zachrisson, 2001; Almeida e cols, 2014; Antanorakis e cols, 2014).
No movimento ortodôntico, os dentes devem ser mesializados de forma a ser possível a caracterização do canino em incisivo lateral, considerando o seu movimento extrusivo e o torque aplicado, visto que, num padrão considerado normal, a margem cervical do incisivo lateral apresenta-se 1mm abaixo do nível da margem cervical do incisivo central e do canino. Em associação, o pré-molar deve ser transformado em canino, realizando a sua intrusão de forma a nivelar os contornos gengivais (Kokich e cols, 1984; Rosa e Zachrisson, 2001; Almeida e cols, 2014; Lombardo e cols, 2014).
Estudos que comparam a técnica de encerramento de espaços e a técnica de abertura ou manutenção dos mesmos para posterior reabilitação através de prótese ou implantes, mostram que ambos os grupos não apresentam diferenças estatisticamente significativas relativamente à função oclusal e à prevalência de desordens têmporomandibulares, sendo que a o encerramento ortodôntico de espaços apresenta ser uma abordagem com mais qualidade estética e mais saúde periodontal (Nordquist e McNeill, 1975; Senty, 1976; Jacobson, 2001).
O maior desafio na reabilitação destes casos em que é diagnosticada agenesia dos incisivos laterais superiores é atingir resultados estéticos e funcionais satisfatórios (Woodworth e cols, 1985; Sabri, 1999; Rosa e Zachrisson, 2001; Closs e cols, 2012). O tratamento ortodôntico apresenta assim grande exigência por parte do paciente visto que esta condição tem grande impacto na estética facial e na auto-estima do mesmo (Stricker, 1970; Hobkirk e cols, 1994; Jacobson, 2001).
As facetas demonstram ser uma opção conservadora com propriedades relacionadas com resistência, longevidade, biocompatibilidade e estética, sendo indicação para a resolução de vários casos (Savitt e cols, 1987; Lang e Clifford, 1992; Coyne e Wilson, 1994; Calamia, 1996; Magne e cols, 1999; Nash, 2002; Fradeani, 2005;LeSage, 2013). Desta forma, apresentam-se como uma opção de tratamento aplicável a casos em que a estética anterior é necessária, sendo que quando planeadas e colocadas apropriada e corretamente, estudos clínicos demonstram ser uma abordagem tanto conservadora como estética, a longo prazo (Newsome e Owen, 2009). Esta abordagem é uma alternativa válida para o completo recobrimento da face dentária, evitando a preparação agressiva, possibilitando manter a estrutura dentária (Fradeani, 1998; Fradeani, 2005).
Neste caso clínico, é possível observar a reabilitação da agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores com resultados estéticos e funcionais satisfatórios, envolvendo uma componente ortodôntica através do encerramento de espaços e uma componente de reabilitação protética com facetas de cerâmica no setor ântero-superior e com resinas compostas para correção da altura do terço inferior da face.
Fotografias 3.1 – 3.3 Caso clínico final com encerramento ortodôntico dos espaços e colocação de facetas de cerâmica na arcada superior.
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